اورژانسهای چشم
اورژانس های چشم***
داکریوادنیت حاد
ACUTE DACRYOADENITIS
التهاب حاد غده اشکی که داکریوادنیت نامیده می شود، در کودکان اغلب به عنوان عارضه اوریون ، سرخک، آنفولانزا و منونوکلئوز عفونی و در بالغین اغلب ناشی از عفونت با گنوره آ است. ممکن است در نتیجه ی لنفوم، لوکمی،سل، سندروم شوگرن، سیفلیس ، آمیلوئیدوز و انفیلتراسیون لنفوسیتیک خوش خیم داکریوادنیت مزمن رخ دهد. داکریوادنیت مزمن دو طرفه ممکن است تظاهر سارکوئیدوز باشد. در صورتی که داکریوادنیت مزمن دوطرفه همراه با تورم غده پاروتید باشد به آن سندروم میکولیکز (Mikulecz) گفته می شود. علائم و نشانه هادرد قسمت فوقانی خارجی کاسه چشم مهمترین علت مراجعه بیماران به اورژانس است. تورم و قرمزی ناحیه تمپورال پلک فوقانی موجب افتادگی پلک شده و غالبا منظره ای شبیه حرف S در لبه پلک ایجاد می شود. درمان1- در صورت وجود درد داروهای مسکن سیستمیک مانند استامینوفن کدئین روزی 4-3 قرص تجویز کنید.2- روزی 4-3 بار کمپرس گرم به مدت 15 دقیقه انجام شود.3- اگر عفونت باکتریائی وجود دارد آنتی بیوتیک سیستمیک مانند سفاکلور (Cefaclor ) خوراکی به میزان 25-20 mg/kg روزانه در دوزهای منقسم هر 6 ساعت تجویز کنید. .4- گاهی اوقات باید عفونت چرکی، به وسیله ایجاد انسیزیون و درناژ تخلیه شود.
*** داکریوسیستیت حاد
ACUTE DACRYOCYSTITIS
عفونت حاد کیسه اشکی که داکریوسیستیت نامیده می شود، بیماری شایعی است که معمولا در نوزادن و زنان یائسه رخ می دهد. این بیماری ثانویه به انسداد مجرای نازولاکریمال بوده و غالبا به صورت یکطرفه رخ می دهد ( شکل 1-3 ).داکریوسیستیت در سنین میانسالی نادر بوده و معمولا به دنبال تروما یا وجود سنگ کیسه اشکی (Dacryolith) ایجاد می شود که پس از عبور سنگ از مجرا ، بیماری بهبود می یابد اما عود آن شایع است.داکریوسیستیت حاد در بچه ها در اغلب موارد ناشی از عفونت با هموفیلوس انفولانزا است در حالیکه در بالغین معمولا ناشی از استافیلوکوک طلائی و یا استرپتوکوک بتاهمولیتیک است.داکریوسیستیت مزمن در اکثر موارد ناشی از عفونت با استرپتوکوک پنومونیه و ندرتاً کاندیداآلبیکانس است. علائم و نشانه ها در هنگاه مراجه بیمار به اورژانس، قرمزی ، حساسیت و تورم کانتوس داخلی وجود دارد. علائم اصلی بیماری اشک ریزش و ترشح چرکی هستند.تورم در ناحیه زیر لیگامان پلکی از همه جا برجسته تر است. با وارد آوردن فشار بر روی کیسه اشکی می توان ترشح را برای رنگ آمیزی گرم و کشت تهیه کرد. درمان1- کمپرس گرم به مدت 15 دقیقه روزانه 4-3 بار صورت گیرد.2- آنتی بیوتیک سیستمیک مانند سفاکلور (Cefaclor ) خوراکی به میزان 25-20 mg/kg روزانه در دوزهای منقسم هر 6 ساعت تا آماده شدن جواب کشت تجویز کنید.3- آنتی بیوتیک موضعی مانند قطره سولفاستامید هر 2 ساعت یک قطره تجویز کنید.4- پماد آریترومایسین هر شب هنگام خواب روی ملتحمه مالیده شود.5- با توجه به جواب کشت بر آنتی بیوگرام آنتی بیوتیک مناسب را تجویز کنید.6- ماساژ کیسه اشکی در نوزادان موجب خروج ترشحات می گردد، این عمل باید روزی 4 بار صورت گیرد.7- تجویز آنتی بیوتیک رقیق شده در کیسه اشکی ( که باید توسط متخصص صورت بگیرد ).8- داکریوسیستورینوستومی ( Dacryocystorhinostomy ) در صورت وجود موکوسل در بالغین اندیکاسیون دارد.توجه :اگر تنگی مجرا در کودکان به مدت بیش از 6 ماه ادامه دشته و یا داکروسیستیت ایجاد شود ، بررسی مجرای اندیکاسیون دارد. دستکاری ( Probing ) مجرا در 75% موارد موثر است. در بقیه موارد، دستکاری مکرر مجرا ، ایجاد شکستگی شاخک تحتانی به سمت داخل ، یا استفاده از اسپلینت موقتی مجرای اشکی از جنس سیلیکون ممن است منجر به بهبود قطعی شود.
*** هوردئولوم
HORDEOLUM
عفونت غدد پلکی ( غدد میبومین، زایس و مول) منجر به ایجاد هوردئولوم می گردد.اگر غدد میبومین ( Meibomain ) درگیر شوند تورم بزرگی به وجود می آید که آن را هوردئولوم داخلی می نامند . ( شکل 2-3 ).اگر غدد زایس ( Zeis ) و مول ( Moll ) درگیر شوند تورم کوچکتر و سطحی تری ایجاد می شود که آن را هوردئولوم خارجی می نامند.شایعترین ارگانیسم ایجاد کننده بیماری، استافیلوکوک طلائی است. توجه :التهاب غدد میبومین معمولا همراه با بلفاریت و کنژکتیویت مزمن دیده می شود و ممکن است موجب ایجاد شالازیون های مکرر شود. شکل 2-3 : هوردئولوم داخلی پلک فوقانی چشم چپ ، که راس آن رو به سمت پوست است. علائم و نشانه ها تحریک و حساس شدن لبه پلک اولین علامت بیماری است که با پیشرفت بیماری شدید تر می شود ، درد، قرمزی و تورم پلک علائم اصلی بیماری بوده و موجب مراجعه بیمار به اورژانس می گردند. تورم پلک اولین نشانه بیماری است و پس از آن قسمتی از لبه پلک قرمز و سفت شده و ممکن است پاره شود. توجه:شدت درد بستگی به میزان تورم پلک دارد. هوردئولوم خارجی همواره رو به سمت پوست رشد می کند در حالی که هوردئولوم داخلی ممکنه است رو به سمت پوست یا سطح ملتحمه رشد کند.توجه : در موراد نادری ممکن است آدنوپاتی جلوی گوشی(preauricular) ، تب و افزایش گلبولهای سفید خون ( لکوسیتوز ) وجود داشته باشد. درمان 1- کمپرس گرم به مدت 15 دقیقه روزی 4-3 بار صورت گیرد.2- اگر روند بیماری پس از 48 ساعت شروع به برطرف شدن ننماید اندیکاسیون درناژ ماده چرکی با ایجاد انسیزیون وجود دارد. برای جلوگیری از بریدن غدد میبومین باید یک انسیزیون عمودی بر روی سطح ملتحمه ای پلک ایجاد کنید. نباید محل انسیزیون را برای خارج کردن باقیمانده چرک فشار دهید. اگر هوردئولوم رو به سمت خارج باشد یک انسیزیون افقی بر روی پوست ایجاد کنید تا میزان اسکار تشکیل شده حداقل باشد.3- پماد انتی بیوتیکی ( اریترومایسین یا جنتامایسین ) باید هر 3 ساعت بر روی ساک ملتحمه مالیده شود.4- در صورت پیشرفت بیماری و ایجاد سلولیت تجویز آنتی بیوتیک های سیستمیک اندیکاسیون دارد.
*** خونریزی زیر ملتحمه
SUBCONJUNCTIVAL HEMORRHAGE
خونریزی زیر ملتحمه اختلال شایعی است که به طور ناگهانی و خود به خود روی می دهد .خونریزی به علت پارگی یک رگ خونی کوچک ملتحمه است و معمولا در اثر ضربه ، سرفه یا عطسه شدید، دیسکرازی های خونی و فشار خون بالا به وجود می آید.خونریزی معمولا فقط در یک چشم رخ می دهد. در صورتی که خونریزی تمام ملتحمه را در بر گیرد، ممکن است علت آن شکستگی یکی از استخوانهای جدارهای کاسه چشم یا پارگی خلفی صلبیه باشد.کونژنکتیویت ناشی از آدنوویروس ها گاهی با خونریزی شدید زیر ملتحمه همراه است. علائم و نشانه ها ملتحمه به طور ناگهانی دچار خونریزی به رنگ قرمز روشن با حدود کاملا مشخش می شود. در موراد شدید کموز ملتحمه و تجمع لخته خون در زیر ملتحمه مشاهده می شود . درد و کاهش بینایی وجود ندارد . توجه: فشار خون بیمار را اندازه گیری کنید و نمونه خون را برای انجام آزمایشات شمارش سلولهای خونی و پلاکت و Pt و Ptt ارسال نمائید. درمان1-به بیمار اطمینان بدهید که مسئله مهمی وجود نداشته و خونریزی معمولا در عرض 3-2 هفته جذب می شود.2- تا مدت 12 ساعت پس از شروع بیماری کمپرس سرد و پس از این مدت کمپرس گرم روزی 4-3 بار و هر بار به مدت 15 دقیقه انجام شود. توجه :اگر خونریزی دوطرفه باشد و یا دوباره عود کند، احتمال وجود دیس کرازی خونی بیشتر است و باید در ابتدا احتمال آن را رد کنید.
***کونژنکتیویت CONJUNCTIVITIS
التهاب ملتحمه شایعترین بیماری چشمی و شایعترین علت قرمزی چشم است . شایع ترین نوع کونژنکتیویت ، کونژنکتیویت باکتریایی است . ویروسها، قارچها، انگلها، کلامیدیا، رکیتزیا، آلرژی، مواد شیمیایی و تحریک کننده، برخی از بیماریهای سیستمیک و تومورهای ملتحمه یا لبه های پلک سایر علل کونژنکتیویت را تشکیل می دهند ( جدول 1-3 ). جدول 3-1 : تشخیص افتراقی انواع شایع کونژنکتیویت. کونژنکتیویت باکتریایی کونژنکتیویت باکتریایی در اکثر موارد ناشی از عفونت یا نایسریا ( گونوره ، مننژیتیدیس )، استرپتوکوک پنومونیه ، هموفیلوس ( انفولانزا، اجیپتوس ) و استافیلوکوک طلایی است .این ارگانیسم ها موجب تحریک و قرمزی دو طرفه چشم، اگزودایی چرکی همراه با چسبندگی پلکها هنگام بیدار شدن از خواب و گاهی آدم پلک می شوند. معمولا عفونت در یک چشم ایجاد شده و توسط دستها به چشم دیگر سرایت می کند . کونژنکتیویت ناشی از نایسریا گونوره ، نایسریاکوچی و نایسریا مننژیتیدیس با اگزودای چرکی فراوان همراه است و تاخیر در تشخیص یا درمان آن ممکن است موجب آسیب شدید قرنیه، سپتی سمی یا مننزیت گردد. کونژنکتیویت ناشی از استرپتوکوک پنومونیه و هموفیلوس اجیپتوس ممکن است همراه با خونریزی زیر ملتحمه باشد.کونژنکتیویت ناشی از هموفیلوس آنفولانزا با اگزودای رقیق ، آبکی یا کرکی ( Flocculent ) مشخص می شود. علائم و نشانه هاعلائم مهم کونژنکتیویت عبارتند از : احساس جسم خارجی در چشم ، احساس خراش یا سوزش ، احساس پری در اطرف چشم ، خارش و فوتوفوبی. احساس جسم خارجی و احساس خراش یا سوزش ، اغلب همراه با تورم و هیپرتروفی پاپیلر هستند. در صورت وجود احتمالاً قرینه نیز گرفتار شده است.نشانه های مهم کونژنکتیویت عبارتند از : پرخونی، اشکریزش،اگزودا، پتوز کاذب، هیپرتروفی پاپیلر، کموزیس، وجود فولیکول ها، غشاهای کاذب و حقیقی ، گرانولوم و آدنوپاتی بناگوشی. تشخیص آزمایشگاهی بررسی میکروسکوپی ترشحات ملتحمه که با روش گرم یا گیمسا رنگ آمیزی شده اند در اکثر موارد کونژنکتیویت باکتریایی ارگانیسمهای پاتوژن را مشخص می کند. در رنگ آمیزی، نوتروفیلهای چند هسته ای به تعداد زیاد دیده می شوند . بایستی تستهای حساسیت آنتی بیوتیکی نیز انجام شوند. درمان1- قطره های ضد احتقان موضعی مانند فنیل افرین یا نفازولین هر 8-6 ساعت یک قطره در هر چشم تجویز کنید.2- قطره های آنتی بیوتیک موضعی مانند سولفاستامید هر 6 ساعت یک یا دو قطره در هر چشم تجویز کنید.3- در صورتی که میزان ترشح زیاد باشد قطره کلرامفنیکیل و بتامتازون N تجویز کنید.4- پمادهای آنتی بیوتیکی مانند تتراسیکلین یا اریترومایسین هر شب قبل از خواب تجویز کنید.5- پس از مشخص شده نوع ارگانیسم و با توجه به پاسخ تستهای حساسیت آنتی بیوتیکی و آنتی بیوتیک مناسب را تجویز کنید. توجه :به استثناء کونژنکتیویت استافیلو کوکی، کونژنکتیویت گونوکوکی و کونژنکتیویت مننگوکوکی و سایر کونژنکتیویت های حاد باکتریایی تقریبا همیشه خود به خود محدود می شود. دوره بیماری در صورت درمان نا مناسب 3-1 روز و در صورت عدم درمان 14-10 روز طول می کشد. - کونژنکتیویت استافیلوکوکی ممکن است به سمت بلفارو کونژنکتیویت پیشرفت کرده و وارد مرحله مزمن شود. کونژنکتیویت گونوکوکی در صورت عدم درمان می تواند موجب سوراخ شدگی قرینه و اندوفتالیمیت گردد. - کونژنکتیویت مننگوکوکی در صورت عدم درمان ممکن است موجب سپتی سمی و مننژیت گردد.
***کراتوکوکونژنکتیویت اپیدمیک EPIDEMIC KERATOCONJUNCTIVITICکراتو کونژنکتیویت اپیدمیک التهاب ویروسی ملتحمه و قزینه است که توسط آدنوویروس های تیپ 8، 19، 19، و 37 به وجود می آید در ابتدا بیماری در یک چشم ظاهر می شود سپس چشم دیگر نیز مبتلا می شود. اما شدت بیماری در چشمی که در ابتدا درگیر شده است بیشتر است. کراتو کونژنکتیویت اپیدمیک در بالغین محدود به قسمتهای خارجی چشم است ولی در کودکان ممکن است علائم سیستمیک عفونت ویروسی مانن تب گلو درد اوتیت میانی و اسهال وجود داشته باشد. انتقال عفونت در بیمارستان طی معاینه و از طریق دستهای پزشک، وسایل چشم پزشکی غیر استریل و یا استفاده از محلولهای آلوده صورت می گیرد. علائم و نشانه هادر ابتدای بیماری، قرمزی چشم ، درد متوسط و اشکریزی وجود دارد پس از 14-5 روز فوتوفوبی ، کراتیت اپی تلیال و کدورتهای گرد ساب اپی تلیال ظاهر می شوند. حس قرینه در حد طبیعی است. علامت مشخصه بیماری وجود یه عقده لنفی دردناک در جلوی گوش ( Tender preauricular node ) است .ادم پلکها، کموزیس و پرخونی ملتحمه، علائم مرحله حاد بوده و اغلب در عرض 48 ساعت پیدایش فولیکولها و خونریزی زیر ملتحمه رخ می دهد.ممکن است غشاهای کاذب و ندرتاً غشاهای حقیقی نیز ایجاد شوند و به دنبال آن اسکار یا سیمبلفارون تشکیل شود . یووئیت ممکن است رخ دهد. توجه :به علت مسری بودن بیماری، پس از معاینه بیمار، دستها ووسایل استفاده شده را شده را جهت معاینه را شسته و استریل نمائید. تشخیص از نظر بالینی وجود تریاد کونژنکتیویت فولیکولر، کراتیت و عقده لنفی دردناک جلوی گوش تشخیص را ثبات می نماید. کشت های ویروسی همراه با تستهای نوترالیزاسیون موجب شناسایی ویروسها می گردند.تستهای سرولوژیک و آزمایشات آنتی بادی فلوئورسنت نیز در تشخیص مفید هستند. درمان 1- درمان اختصاصی برای این بیماری وجود ندارد به بیمار توصیه کنید روزی 4-3 بار و هر بار به مدت 15 دقیقه از کمپرس سرد استفاده کند. و در صورت امکان به مدت چند روز از تماس با سایر اعضای خانواده خودداری کند. در صورت وجود فوتوفوبی ، استفاده از عینک آفتابی را توصیه کنید.2- قطره های ضد احتقان موضعی مانند نفازولین هر 8-6 ساعت یک الی دو قطره تجویز کنید.3- به علت آلودگی سریع با ویروس، در فاصله معاینات دستها را شسته و تونومتر را اتریل کنید. توجه :تجویز کورتیکوستروئیدها در طی مرحله حاد کونژنکتیویت کنتراندیکاسیون دارد زیرا ممکن است موجب طولانی شدن درگیری قرینه شوند. *** زخم های قرنیه CONNEAL ULCERSزخم های مرکزی قرنیه معمولا عفونی بوده و به دنبال آسیب اپی تلیوم ایجاد می شوند. زخم های مرکزی قرنیه معمولا همراه با هیپوپیون هستند. هیپوپیون در زخم های باکتریایی قرنیه استریل است ( در صورت سالم بودن غشای دسمه ) اما در زخمای قارچی ممکن است دارای عناصر قارچی باشد. *** زخمهای باکتریایی قرنیه ( کراتیت یا باکتریال )زخمهای باکتریایی قرنیه اهمیت زیادی دارند زیرا در صورت سوراخ شدگی قرنیه ، مانند زلالیه از دست رفته و اندوفتالمیت باکتریایی رخ می دهد. اکثر انواع زخمهای باکتریایی قرنیه شبیه هم بوده و فقط از نظر شده با هم تفاوت دارند .زخم پنوموکوکی قرنیه معمولا 48-24 ساعت پس از ورود باکتری به خراش قرینه ایجاد می شود. زخم ایجاد شده، یک زخم خاکستری با حدود مشخص است که به وطور نامنظم از محل اولیه عفونت به طرف مرکز قرنیه گسترش می یابد.زخم پسود ومونایی قرنیه معمولا درد شدیدی داشته و سریعا به تمام جهات گسترش می یابد . زخم در ابتدا سطحی بوده و ممکن است پس از مدتی تمام ضخامت قرنیه را درگیر کند. اندازه هیپوپیون با پیشرفت زخم افزایش می یابد.زخم قرنیه ناشی از موراکسلالیکوفاسینس شکل بیضوی داشته و پیشرفت آن آهسته است معمولا قسمت تحتانی قرنیه را گرفتار کرده و در عرض چند روز به استرومای عمقی پیشرفت می کند. این زخم معمولا فاقد هیپوپیون بوده و در صورت وجود هیپوپیون اندازه آن کوچک است این زخم معمولا فقط در بیماران الکلی، دیابتی و یا مبتلایان به بیماری تضعیف کننده سیستم ایمی ایجاد می شود.زخمهای قرنیه ناشی از استافیلوکوک طلائی، استافیلوکوک ایدرومیدیس و استرپتوکوک و یریدانس در اثر موارد در افرادی به وجود می آید که به مدت طولانی از کورتیکوستروئیدهای موضعی استفاده کرده اند . این زخما غالبا سطحی بوده و ممکن است همراه با هیپوپیون باشند. علائم و نشانه هابیمار مبتلا به زخم باکتریایی قرنیه با درد، تاری دید ، فوتوفوبی و خارش چشم مراجعه می کند. در معاینه پرخونی، کموزیس و وجود زخم در قرنیه مشاهد می ود.در اکثر بیماران هیپوپیون وجود دارد.برای تشخیص ارگانیسم عامل بیماری باید از ترشحات قرنیه نمونه برداشته و برای کشت و رنگ آمیزی گرم و گیمسا ارسال شود. درمان 1- اگر اندازه زخم کمتر از 2 میلی متر بوده و فقط ثلث قدامی قرنیه را درگیر کرده باشد می توانید بیمار را به طور سرپایی تحت درمان قرار دهید. در صورتی که اندازه یا عمق زخم زیاد بوده و یا هیپوپیون وجود داشته باشد باید بیمار را بستری کنید.2- پس از برداشتن نمونه ترشحات و ارسال آن برای کشت و رنگ آمیزی گرم و گیمسا درمان آنتی بیوتیکی را شروع کنید. برای درمان زخم ناشی از باکتریهای گرم منفی، قطره جنتامایسین هر نیم ساعت یکبار در روز و هر دو ساعت یک بار در شب و پماد جنتامایسین هر هشت ساعت یکبار تجویز کنید. برای درمان زخم ناشی از باکتریهای گرم مثبت، جنتامایسین و سفازولین موضعی تجویز کنید.3-پس از آماده شدن جواب آزمایش و مشخص شدن نوع باکتری ،باتوجه به پاسخ تست حساسیت آنتی بیوتیکی،بایستی آنتی بیو تیک مناسب توسط متخصص چشم در زیر ملتحمه تزریق شود.(جدول 2-3و3-3). جدول 2-3 : درمان کراتیت باکتریایی، قارچی و آمیبی. جدول 3-3 : غاظت و دوز داروها در درمان کراتیت باکتریایی یا قارچی. توجه : مدت درمان موضعی 5 روز، تزریق زیر ملتحمه ای 4 روز و درمان سیستمیک 5 روز است. *** کراتیت هرپسی HERPES SIMPLEX KERATITSویروس هرپس سیمپلکس ( HSV ) دو شکل دارد : نوع 1 که موجب ایجاد ضایعات صورتی، دهانی و چشمی می شود و نوع 2 که موجب ایجاد عفونت های دستگاه تناسلی می گردد. عفونت چشمی HSV در افرادی که دارای سیستم ایمنی سالم هستند معمولا خود به خود محدود می شود، اما در افرادی که دچار نقص سیستم ایمنی هستند ممکن است عفونت، مزمن شده و موجب تخریب بافت شود. عفونت فعال ویروسی ممکن است در استروما و سلولهای اندوتلیال و نیز سایر بافتهای موجود در سگمان قدامی مانند عنبیه و اندوتلیوم ترابکولر ایجاد شود.اگر چه کورتیکوستروئید های موضعی می توانند موجب کنترل واکنش های التهابی شوند، اما این داروها موجب تسهیل تکثیر ویروس می گردند بنابراین هنگامی که کورتیکوستروئیدهای موضعی تجویز می گردند بایستی داروهای ضد ویروسی نیز تجویز گردند. توجه : بیمارانی را که به علت بیماری هرپسی چشم تحت درمان با کورتیکوستروئید موضعی هستند، به متخصص چشم ارجاع دهید. علائم و نشانه هااولین علائم بیماری، تحریک چشم فتوفوبی و اشکریزش هستند. در صورت درگیری قسمت مرکزی قرنیه، بینایی خفیف نیز رخ می دهد. بی حسی قرنیه معمولا در اوایل بیماری ایجاد می شود.مشخص ترین نوع ضایعه در این بیماری زخم دندریتی (Dendritic ulcer ) است. این زخم در اپیتلیوم قرنیه ایجاد می شود و دارای طرح خطی و شاخه دار با لبه هایی شبیه به پر است و در انتهای آن یک برآمدگی وجود دارد. اگر بیماری مزمن شود ، زخم دندریتی پهن تر شده و لبه های زخم شباهت خود را به پر از دست می دهد ( زخم جغرافیایی ) . حس قرنیه از بین رفته یا کاهش می یابد. ممکن است کراتیت اپی تلیال ستاره ای و کراتیت فالامانی ایجاد شود که اغلب موقتی بوده و طی 2-1 روز به شکل دندریت در می آیند. کدورتهای ساب اپی تلیال ممکن است ایجاد شوند و اغلب با مصرف داروهای ضد ویروسی مانند یدوکسوریدین تشدید پیدا می کنند. کراتیت دیسکی شکل، شایعترین شکل بیماری استرمایی در عفونت HSV است.ضایعات محیطی قرنیه نیز ممکن است در اثر عفونت HSV ایجاد شوند. تشخیص در اکثر بیماران، با مشاهد زخمهای دندریتی یا جغرافیایی و کاهش یا فقدان حس قرنیه تشخیص بالینی بیماری داده می شود .در نمونه های بدست آمده از ضایعات اپی تلیال در زخم قرنیه ناشی از HSV سلولهای غول آسای چند هسته ای مشاهده می شوند .کشت ویروس،تشخیص را قطعی می کند. در مان 1-توسط یک اپلیکاتور cotton-tipped اپی تلیوم عفونی را دبرید کنید. اپی تلیوم سالم به طور محکم به قرنیه می چسبد ولی اپی تلیوم عفونیف به راحتی کنده می شود.2- یک قطره سیکلوپلزیک مانند آتروپین 1% یا هوماتروپین 5% بر روی ملتحمه بچکانید و پانسمان فشاری انجام دهید . تا مدت 72 ساعت بیمار را هر روز معاینه کرده و پانسمان را تعویض کنید.3- داروهای ضد ویروسی موضعی مانند یدوکسوریدین، تری فلوریدین یا آسیکلوویر تجویز کنید. ( برای اطلاع از شکل دارو و میزان مصرف به ضمیمه کتاب مراجعه کنید).4- در صورتی که قرنیه به علت بیماری استرومایی هرپسی پیشرونده و یا عفونت ثانویه با باکتریهای قارچها، سوراخ شودف عمل جراحی کراتوپلاستی نافذ اورژانسی انجام دهید کراتوپلاستی نافذ ممکن است در بیمارن مبتلا به اسکار شدید قرنیه برای بدست آوردن مجدد بینایی اندیکاسیون داشته باشد، اما در این حالت عمل جراحی اورژانسی نبوده و چند ماه پس از غیر فعال شدن عفونت هرپسی انجام می گیرد. توجه : عود عفونت HSV چشم شایع بوده و در یک سوم بیمارن در عرض دو سال پس از حمله اولیه رخ می دهد در اغلب مواقع می توانید با پرسیدن سوالات دقیق از بیمار، مکانیسم محرک عود بیماری را شناسایی کنید در صورتی که عود بیماری ناشی از تب باشد می توانید آسپرین تجویز کنید اگر تماس بیش از حد با اشعه ماوا بنفش موجب عود بیماری گردد ، به بیمار توصیه کنید که از قرار گرفتن در معرض تابش این اشعه خودداری کند. در صورتی که علت عود بیماری استرس روانی باشد، آرامش و دوری از هیجانات را توصیه نمایید و اگر قاعدگی موجب عود بیماری می شود، قبل از شروع قاعدگی آسپرین تجویز کنید.*** هیدروپس حاد قرنیه ACUTE CORNEAL HYDROPSISدر بیمارانی که مبتلا به کراتوکونوس ( مخروطی شدن قرنیه ) هستند، در صورتی که پارگی به غشا دسه مت ( Descemets membrane ) رسیده باشد، مایع زلالیه در استرومای قرنیه انفیلتره شده و موجب کدورت ناگهانی قرنیه می شود. علائم و نشانه ها علت اصلی مراجعه بیمار به اورژانس، کاهش ناگهانی قدرت بینایی است. خارش خفیف چشم و کدورت قرنیه ناشی از ادم وجود دارد . کراتوکونوس تقریبا همیشه وجود دارد. توجه : در هیدروپس حاد قرنیه، درد وجود ندارد. درمان1-قطره چشمی هیپرتونیک مانند 5% Nacl یا 2% Nacl هر 6 ساعت یک یا دو قطره به مدت یک هفته تجویز کنید.2- با استفاده از یک سشوار، قرنیه بیمار را در مجاورت هوای گرم قرار دهید تا دهیدراسیون قرنیه صورت گیرد.3- چشم های بیمار را پوشانده و او را برای انجام بررسی های بیشتر به متخصص چشم ارجاع دهید. *** یووئیت UVEITISیووئیت یک واژه کلی برای توصیف اختلالات التهابی دستگاه یووه آ UVEAL TRACT است . یووئیت قدامی به التهاب عنبیه ( Iritis ) و ایریدوسیکلیت و یووئیت خلفی به التهاب مشمیه ( choroiditis ) و کویورتنیت گفته می شود.یووئیت حدواسط ( intermediate uveitis ) شکلی از التهاب است که به طور مستقیم قسمت قدامی یا خلفی یووه آ را گرفتار نمی کند بلکه ناحیه حدواسطی از چشم را مبتلا می سازد.پان یووئیت ( Panuveitis ) به وجود همزمان یوویت قدامی و یووئیت حدواسط و یووئیت خلفی اطلاغ می گردد.شایعترین شکل یووئیت حاد قدامی ( Iritis ) است. براساس یافته های پاتالوژیکی می توان دو نوع عمده یووئیت را مشخص نمود که عبارتند از: یووئیت غیر گرانولوماتو و یووئیت گرانولوماتو شیوع یووئیت غیر گرانولوماتو بیشتر از یووئیت گرانولوماتو است.یووئیت غیر گرانولوماتو غالبا قسمت قدامی ، یعنی عنبیه و جسم مژگانی را جدول 4-3 : علل یووئیت قدامی گرفتار می کند. یووئیت گرانولوماتو ممکن است هر قسمتی از دستگاه یووه آ را گرفتا نماید اما غالبا قسمت خلفی یووه آ را درگیر می کند.علل یووئیت قدامی و یووئیت خلفی در جدول آورده شده اند ( جدول 4-3 و 5-3 ). جدول 5-3 : علل یووئیت خلفی توجه : تصور می شود که یووئیت غیر گرانولوماتو یک پدیده ازدیاد حساسیتی است زیرا در این نوع یووئین ارگانیسم های بیماریزا یافت نشده و ضمنا این نوع یووئیت به درمان با کورتیکوستروئید ها پاسخ می دهد. علائم و نشانه هادر یووئیت غیر گرانولوماتو شروع بیماری غالبا حاد و همراه با درد شدید قرمزی فوتوفوبی شدید و تاری دید متوسط است. پر خونی در اطراف قرنیه به علت اتساع عروق خونی لیمبوس مشاهده می شود. مردم کوچک و نامنظم است. در یووئیت گرانولوماتو شروع بیماری تدریجی بوده و همراه با درد مختصر ، فوتوفوبی خفیف و تاری دید شدید است. علاوه بر پر خونی اطراف قرنیه قرمزی منتشر چشم نیز وجود دارد. مردم غالبا کوچک بوده و در صورت ایجاد سینشی ( چسبندگی ) خلفی شکل آن نا منظم می گردد.در یووئیت حدواسط شکایت اصلی وجود نقاط شناور در میدان بینایی است در بیشتر بیماران هر دو چشم گرفتار می شوند. درد، فوتوفوبی قرمزی چشم در یووئیت حدواسط وجود ندارد. توجه : در معاینه با اسلیت لامپ در یووئیت غیر گرانولوماتو رسوبات کراتیک ( KPs ) به شکل رسوبات سفید ظریف ( Fine wlite ) روی سطح خلفی قرنیه مشاهد می شوند. در حالی که در یوویت گرانولوماتو، این رسوبات به شکل رسوب خاکستری درشت ( Large gray or mutton fat ) روی سطح خلفی قرنیه مشاهده می شود. ( جدول 6-3 ).جدول 6-3 : نحوه افتراق یووئیت گرانولوماتو از یووئیت غیر گرانولوماتو درمان یووئیت غیر گرانولوماتو1-برای کاهش درد مسکن های سیستمیک مانند استامنیفن کدئین تجویز کنید.2- برای برطرف نمودن اسپاسم جسم مزگانی و ایجاد اتساع مردمک ( میدریاز ) قطره اتروپین سولفات 1% هر 8 ساعت یک قطره تجویز کنید. پس از ایجاد اتساع مردمک، آتروپین را قطع کرده و از داروهای متسع کننده با مدت اثر کوتاه مانند سیکلوپنتولات ( Cyclopentolate 1% ) هر 8 ساعت یک قطره استفاده کنید. ( برای جلوگیری از اسپاسم و ایجاد سینشی خلفی ).3- برای از بین بردن التهاب قطره های استروئیدی موضعی مانند قطره هردنیزولون استات 1% هر 4 ساعت یک قطره تجویز کنید . در موارد شدید و مقاوم به درمان باید از استروئید های سیستمیک استفاده کنید. توجه: برای جلوگیری از فوتوفوبی استفاده از عینک تیره ( آفتابی ) را توصیه کنید. درمان یووئیت گرانولوماتواگر یووئیت قدامی هم وجود داشته باشد اتساع مردمک با آتروپین 2% اندیکاسیون دارد. با توجه به این که علل شایع یووئیت گرانولوماتو ، بیماریهای توکسوپلاسموز، توبرکلوز، سارکوئیدوز و افتالمی سمپاتیک ( Sympathetic ophthalmia ) هستند باید اقدامات تشخیصی لازم انجام شده و بیماری زمینه ای درمان گردد. ( جدول 7-3 ). *** خونریزی حاد زجاجیهACUTE VITREOUS HEMORRHAGE خونریزی خود به خودی زجاجیه در اثر پاره شدن لایه حسی شبکیه روی می دهد. انسداد ورید شاخه ای و انسداد ورید مرکزی شبکیه، دیابت، رتینیت پرولیفران، تومور و هیپرتانسیون نیز از علل شایع خونریزی زجاجیه هستند شکل 3-3 علام و نشانه هاغالبا شکایت بیمار وجود اجسام شناور ( که نشان دهنده گلبولهای قرمز هستند ) ، باران نقاط سیاه کوچک و یا حلقه های ریز با مرکز روشن است. کاهش بینایی ممکن است. خفیف یا شدید باشد و همران با درد نیست.جدول 7-3 : درمان یووئیت گرانولوماتوادامه جدول 7-3 شکل 3-3 : خونریزی حاد زجاجیه. تشخیصاگر میزان خونریزی زیاد باشد ممکن است در افتالموسکوپی شبکیه قابل روئیت نباشد. Red reflex در فوندوس از بین رفته یا تیره شده است.یک شرح حال کامل همراه با معاینه کامل چشم و اولتراسونوگرافی معمولا تشخیص را قطعی می کند. درمان1- بیمار را بستری کنید و هر دو چشم بیمار را بپوشانید. سر بیمار را در زاویه 45 درجه قرار دهید. بررسی علت خونریزی را آغاز کنید.2- اگر بتوان برای درمان بیماری زمینه ای صبر کرد، ویتروکتومی به مدت 6-3 ماه اندیکاسیون ندارد ، زیرا زجاجیه ممکن است بدون درمان، شفاف گردد. 3- اگر خونریزی زجاجیه متعاقب دکولمان اخیر شبکیه روی داده باشد و یا خون موجود در زجاجیه جذب نشود ویتروکوتومی ( کامل یا نسبی ) اندیکاسیون دارد. 4- اگر نئوواسکولاریزاسیون ایجاد شده باشد ( مثلا در بیمارن با دیابت یا سیکل سل ) انجام فوتوکوآگولاسیون اندیکاسیون دارد. ***دکولمان شبکیه RETINAL DETACHEMENTدکولمان شبکیه با جدا شدن شبکیه حسی ( گیرنده های نوری و لایه های بافت داخلی ) از اپی تلیوم رنگدانه زیر آن اطلاغ می گردد. دکولمان شبکیه در افراد مشن نزدیک بینی و آفاکی ( فقدان عدسی ) شایع تر است ( احتمال دکولمان شبکیه در چشم فاقد عدسی 100 برابر بیشتر از چشم دارای عدسی است ) دکولمان شبکیه در مردها شایع تر است. در 25% موارد دکولمان دو طرفه رخ می دهد . عوامل وراستی ممکن است در ابتلا به بیماری نقش داشته باشند. ترومای شدید چشم ممکن است موجب دکولمان شبکیه گردد در عوامل مساعد کننده مانند تغییر در عملکرد شبکیه، مشیمیه و زجاجیه وجود داشته باشند تروماهای متوسط و حتی خفیف نیز ممکن است موجب دکولمان شبکیه گردد . دکولمان شبکیه شامل سه نوع رگماتوژن، کششی و غیر رگماتوژن یا سروز و هموراژیک است.1-دکولمان رگماتوژن : شایعترین نوع دکولمان شبکیه ، نوع رگماتوژن است که در اثر پیدایش حفره ، شکاف یا پارگی در شبکیه ایجاد می گردد. مشخصات آن عبارتند از : پارگی FULL –TICKNESS ( رگما) در لایه حسی شبکیه ، کشش زجاجیه ( با درجات متغییر ) و عبور زجاجیه ابکی از طریق نقص موجود در لایه حسی شبکیه به فضای زیر شبکیه : از نظر ظاهری دکولمان رگماتوژن محدب است.2-دکولمان کششی : دومین نوع شایع دکولمان شبکیه ، دکولمان کششی است که علل شایع آن رتینوپاتی پرولیفراتیودیابتی ، ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو ، رتینوپاتی ناشی از نارس بودن نوزاد و ترومای چشم هستند.دکولمان کششی شبکیه سطح مقعری دارد و معمولا به ناحیه خط داندانه دار گسترش نمی یابد .3-دکولمان سروز و هموراژیک : سومین نوع دکولمان شبکیه که کمترین شیوع را دارد غالبا به علت بیماری اپی تلیوم پیگمانته شبکیه و مشیمیه رخ می دهد. این نوع دکولمان دکولمان ممکن است همراه با بیماریهای عروقی و التهابی سیستمیک و نیز بیماریهای دژنراتیو، التهابی و عفونی محدود به ماکولا باشد. علت دکولمان سروز و همورازیک، تجمع مایع در زیر لایه حسی شبکیه است . علائم بالینی کاهش بینایی بدون درد و جرقه های نورانی علائم اصلی بیماری هستند . بیمار کاهش بینایی را به صورت کدر شدن دید یا دود آلود شدن اشیا بیان می کند. اگر ماکولا درگیر نباشد ممکن است دید مرکزی بیمار تغییر نیابد و تشخیص و درمان به تاخیر افتد.در بیمارانی که ناحیه ماکولا درگیر است، معمولا کاهش ناگهانی دید منجر به مراجعه فوری به اورژانس می گردد.در افتالموسکوپی رنگ صورتی شبکیه از بین رفته و شبکیه به رنگ خاکستری و کدر دیده می شود . افتالموسکوپی غیر مستقیم دوچشمی با scleral depression برآمدگی لایه حسی شفاف جدا شده را نشان می دهد . در بررسی دقیق ته چشم معمولا یک یا چند پارگی fullthitckness در لایه حسی شبکیه مانند پارگی نعلی شکل، سوراخ گرد آتروفیه، یا پارگی محیطی قدامی ( دیالیز شبکیه ) دیده می شوند محل پارگیهای شبکیه بر حسب نوع دکولمان متفاوت است : پارگیهای نعلی شکل در ربع گیجگاهی فوقانی ( superotemporal ) شایعتر هستند، سوراخ های آتروفیه در ربع های گیجگاهی و دیالیز شبکیه در ربع گیج گاهی تحتانی ( inferotemperal ) بیشتر دیده می شود. وقتی پاره گی های متعددی وجود داشته باشند، نقص ها معمولا در فاصله 90 درجه از همدیگر قرار دارند. درمان 1- بیمار را بستری نموده و در حالت درازکش قرار دهید.2- درمان اصلی بیماری، جراحی است. اگر دکولمان از نوع رگماتوژن باشد Buckling صلبیه یا رتینوپکسی پنوماتیک باید صورت گیرد. در Buckling صلبیه ، پارگی شبکیه بر روی صلبیه که توسط explant دندانه دار شده است متصل می گردد. رتینوپکسی پنوماتیک شامل تزریق گاز قابل انبساط به داخل چشم به منظور تامپوناد پارگی شبکیه همزمان با تشکیل چسبندگی کوریورتینال است. توجه: با انجام این جرحی ها تقریبا در 90% موارد اتصال مجدد روی می دهد. اگر ماکولا درگیر شده باشد میزان موفقیت جرحی و پیش آگهی بهبود کامل بینایی کاهش می یابد. اگر دکولمان از نوع کششی باشد باید جراحی ویترئورتینال صورت گیرد که ممکن است شامل ویترکتومی، برداشتن غشا، Buckling صلبیه و تزریق گاز به داخل چشم باشد. *** انسداد شریان مرکزی شبکیه ( CRAO )CENTRAL RETINAL ARTERY OCCLUSIONانسداد شریان مرکزی شبکیه بطور شایع در اثر آرتریواسکلروز وآمبولی ( ناشی از پلاک های شریان کاروتید یا وژتاسیونهای ناشی از اندوکاردیت ) رخ می دهد. در افراد مسن، آرتریت سلول ژانت ممکن است علت ایجاد انسداد شریان مرکزی شبکیه باشد. سایر علل ایجاد انسداد شریان مرکزی شبکیه که شیوع کمتری دارند عبارتند از: افزایش فشار چشم ( در مواردی مانند خونریزی نروبولبار و ENDOCRINE EXPPHTHALMOS ، بیماری سلول داسی شکل و سیفیلیس. علائم بالینیبیمار مبتلا به انسداد شریان مرکزی شبکیه معمولا سابقه از بین رفتن ناگهانی و کامل بینائی را که در عرض چند ثانیه روی داده است بیان می کند . از بین رفتن بینائی همراه با درد نبوده و یکطرفه ( در یک چشم ) است. ممکن است بیمار سابقه ی از بین رفتن موقتی بینائی ( آمائوروزیس فوگاکس ) در گذشته را نیز بیان کند. در هنگام اولین معاینه در 90% بیماران تیزی دید در محدوده شمردن انگشتان و درک نور است. نقص در مسیر آوران مردمک ممکن است در عرض چند ثانیه پس از انسداد شریان مرکزی شبکیه روی می دهد.در معاینه با اوفتالموسکوپ، قسمت سطحی شبکیه تیره است. ناحیه فووئولا به شکل یک نقطه ی قرمز گیلاسی ( chrrry-red spot ) مشاهده می شود. نطقه قرمز گیلاسی ، رنگدانه مشیمیه و اپی تلیوم پیگمانته ی شبکیه است که از پشت شبکیه بسیار نازک واقع بر روی فووئولا مشاهده می شود و حدود آن توسط شبکیه ضخیم و شفاف ناحیه اطراف فووئولا مشخص می گردد.از لحاظ بالینی، کدورت شبکیه در عرض 6-4 هفته برطرف می شود و باعث کمرنگ شدن دیسک بینایی می گردد که یافته چشمی اصلی در این بیماری است. درمان1- به بیمار بگوئید دراز بکشد و چشمهای خود را ببندد، در این حالت به مدت 5 ثانیه کره ی چشم را با انگشت ماساژدهید و سپس بطور ناگهانی انگشتان را از روی چشم بیمار بردارید. این ماساژ را می توانید چندین بار در فواصل زمانی کوتاه ( حدود یک دقیقه ) تکرار کنید.2- برای کاهش ph خون و تحریک اتساع عروق شبکیه و افزایش po2 در سطح شبکیه مخلوط استنشاقی اکسیژن اکسیژن – دی اکسید کربن تجویز کنید. می توانید به بیمار بگوئید که فاصله ی هر 30 دقیقه به مدت 30 دقیقه در داخل یک کیسه بسته یا ماسک تنفس کند و این عمل را تا 24 ساعت ادامه دهد. 3- برای کاهش فشار داخل کره چشم و افزایش پرفوزیون شبکیه باید دکمپرسیون جراحی بوسیله پاراسنتز اطاق قدامی ( Anterior chamber paracentesis ) توسط متخصص صورت گیرد. همچنین برای کاهش فشار داخل کره چشم می توانید از تزریق داخل وریدی استازولامید استفاده کنید.4- درمان با داروهای ضد انعقادی سیستمیک در مواردی که انسداد نسبی بوده و در شاخه های شریان مرکزی شبکیه باشد موفقیت آمیز است. در این موارد باید سریعا 10000 واحد هپارین به صورت داخل وریدی تجویز کنید و در صورت لزوم آن را تکرار نمائید. *** انسداد ورید مرکزی شبکیه ( CRVO )CENTRAL RETINAL VEIN OCCLUSIONانسداد ورید مرکزی شبکیه، یک اختلال عروقی شایع شبکیه است که عوارض خطرناکی دارد. بیماری به سادگی قابل تشخیص است. شایعترین سن ابتلا به بیماری پس از 50 سالگی بوده و بیش از نیمی از بیماران بیماری قلبی عروقی دارند. انسیدانس بیماری در موارد وجود دیابت، هیپرتانسیون، بیماریهای کلارژن واسکولار، پلی سیتمی ورا و آنمی سیکل سل افزایش می یابد.گلوکوم یکی از علل شایع انسداد ورید مرکزی شبکیه است.علائم بالینیبیمار مبتلا به انسداد ورید مرکزی شبکیه با شکایت از بین رفتن ناگهانی و بدون درد بینایی مراجعه می کند. انسداد ورید مرکزی شبکیه معمولا فقط در یک چشم رخ می دهد. تابلوی بالینی از تعداد کمی خونریزی کوچک و پراکنده در شبکیه تا منظره هموراژیک قابل ملاحظه همراه با خونریزی عمقی و سطحی شبکیه متفاوت است. اگزودا در اثر نکروز لایه الیاف عصبی ( NFL ) ایجاد می شود.وریدهای متسع و پیچ در پیچ و ادم ماکولا و شبکیه مشاهده می شوند. توجه: دو عارضه عمده همراه با انسداد ورید مرکزی شبکیه عبارتند از : کاهش بینایی به علت ادم ماکولا و گلوکوم نئوواسکولر ثانوی به نئوواسکولاریزاسیون عنبیه. درمانفوتوکوآگولاسیون لیزری تمام شبکیه در جلوگیری و درمان گلوکوم نئوواسکولر در چشمهای مبتلا به انسداد ایسکمیک ورید مرکزی شبکیه موثر است . هیچ درمان موثری برای ادم ماکولا ناشی از انسداد ورید مرکزی شبکیه وجود ندارد، با وجود این فوتوکوآگولاسیون لیزری ماکولا با طرح شبکه ای ممکن است مفید باشد. توجه: بیمار باید حتما تا 24 ساعت پس از شروع علائم به متخصص ارجاع داده شود . گلوکوم حاد زاویه بستهACUTE ANGLE-CLOSURE GLAUCOMAدر گلوکوم با زاویه بسته ریشه ی عنبیه در مقابل شبکه تراکلور قرار گرفته و زلالیه نمی تواند به راحتی از چشم خارج شود. اگر عمق اتاق قدامی کم باشد این حالت بسیار شایع تر خواهد بود . مکانیزم های ایجاد گلوکوم با زاویه بسته عبارتند از: 1- انسداد مردمکی ( papillary block ) ، که در این حالت تمامی زلالیه نمی تواند از خلال مردمک عبور کند و در اتاق خلفی جمع می شود، این حالت موجب برجسته شدن عنبیه به سمت جلو شده و زاویه اتاق قدامی بسته می شود.2- انسداد مکانیکی مستقیم زاویه اتاق قدامی توسط ریشه عنبیه ( عنبیه مسطح ).3- افزایش اندازه یا تورم جسم مژگانی که موجب فشردن ریشه عنبیه به سمت جلو و شبکیه تراپکولر می شود. توقف خروج زلالیه منجر به افزایش سریع فشار داخل چشم می شود . افزایش فشار داخل چشم موجب کاهش خونسازی داخل چشم شده و ممکن است ایسکمی عصبی بینائی یا شبکیه رخ دهد گلوکوم زاویه بسته ی هر دو چشم را گرفتار می کند ولی ممکن است علائم و نشانه ها در یک چشم چند سال پس از گرفتار ی چشم دیگر ظاهر شود.اتساع مردمک ناشی از قرار گرفتن در محیطهای تاریک به مدت طولانی حالت هیجانی و یا داروهای موضعی ممکن است موجب بروز گلوکوم گردد به علت اینکه کم بودن عمق اتاق قدامی خطر بروز گلوکوم را افزایش می دهد.، باید در این بیماران برای اتساع مردمک از داروهای کوتاه اثر مانند تروپیکامید استفاده کرد. علائم و نشانه هادر بیشتر بیماران حملات متناوب انسداد زاویه اتاق قدامی قبل از بروز گلوکوم ایجاد می شوند . در ابتدا تاری دید شدید رخ می دهد و سپس درد شدید، پیدایش حاله های رنگی در اطرف اجسام نورانی ( دید رنگین کمانی ) ، پرخونی مژگانی و گاهی اشکریزش فراوان ( در اثر ترشح زیاد اشک ) به وجود می آیند. پر خونی در محل لیمبوس قرنیه ای – صلبیه ای بسیار شدید تر است و به سمت فورمیکس ها به تدریج محو می شود، عروق با ملتحمه حرکت نمی کند و رنگ بنفش داشته و نمی توان آنها را به صورت تک تک از یکدیگر تشخیص داد . قرنیه دچار ادم و کدورت شده و ممکن است طاولهایی روی آن به وجود آیند که در این صورت نمای مه آلود قرنیه می دهند . مردمک ثابت بوده و تا حد متوسطی گشاد می شود. ( 5-4 میلی متر ). و به تحریک نوری پاسخ نمی دهد علائم سیستماتیک شدید شامل تهوع، استفراغ، خستگی و گاهی نشانه های احتمالی شکم حاد هستند.در معاینه افزایش قابل ملاحظه فشار داخل چشم و کم بودن قطر قدامی خلفی اطاق قدامی مشاهده می شود. آتروفی عصب بینایی و رنگ پریدگی دیسک در اوایل بیماری ایجاد می شود ولی گود شدن دیسک بینایی ( optic cupping ) دیر تر ظاهر می شود.توجه: محدوده ی طبیعی فشار داخل چشم 22-10 میلی متر جیوه است. در گلوکوم حاد زاویه بسته فشار داخل چشم به 80-60 میلی متر جیوه می رسد.تشخیصبا اندازه گیری فشار داخل چشم توسط تنومتر مشاهده می شود که فشار داخل چشم به میزان زیادی افزایش یافته است.در گونیوسکوپی ، خط شوالب ( Schwalbe line ) مشاهده نمی شود. که بیان گر بسته بودن زاویه اتاق قدامی است.در افتالموسکوپی ،آتروفی عصب بینایی و بزرگ شده CUP دیسک بینایی و کمرنگ شدن دیسک در ناحیه cupping مشاهده می شود. اگر نسبت cup بر روی disk بیشتر از 5/0 باشد یا تفاوت این نسبت در دور چشم بیشتر از 2/0 باشد نشان دهنده آتروفی ناشی از گلوکوم است موارد دیگری که در آفتالموسکوپی مشاهده می شوند عبارتند از :دندانه دار شده CUP، تخم مرغی شکل بودن CUP، نمایان شده تیغه غربالی ، نبض سرخرگی، وریدهای متسع، نمایان شدن عروق دیسک و جابه جا شدن این عروق به سمت نازال و خونریزی خطی در حاشیه دیسک. بررسی میدان بینائی در گلوکوم از بین رفتن میدان بینایی در گلوکوم ، عمدتا در 30 درجه مرکزی میدان بینایی رخ می دهد. در ابتدا نقطه کور آشکار شده و ب گسترش مجاورتی به ناحیه Bjerrum میدان بینائی موجب ایجاد اسکوتومBjerrum و سپس اسکوتوم قوسی می گردد. مناطق از بین رفتن واضح میدان بینایی در ناحیه Bjerrum را اسکوتوم seidel می نامند. اسکوتومهای دو گانه، در بالا و پایین نصف النهار افقی به علت تفاوتهایی در اندازه ی دو نقص قوسی اغلب همراه با پله ای نازال (Nasal step ) هستند. از بین رفتن میدان بینایی محیطی، در ناحیه محیطی نازال شروع شده و به صورت محدود تر شدن ایزوپترها مشخص می شود. بعدا ممکن است نقص میدان بینایی محیطی به یک نقص قوسی متصل شده و ایجاد یک سوراخ محیطی نماید. میدان بینایی محیطی 10-5 درجه مرکزی میدان بینائی ، در اواخر سیر بیماری تحت تاثیر قرار می گیرند. ( شکل4-3).روشهای مختلف بررسی میدان بینایی در گلوکوم عبارتند از : پریمترگلدمن، پریمتر خودکار، tangent screen و دستگاه آنالیز کننده میدان بینایی فریدمن.توجه : در گونیوسکوپی اگر تمام وسعت تورینه ی ترابکولر ، خار صلبیه و زوائد انبیه مشاهده شوند، زاویه اتاق قدامی باز است در صورتی که فقط حد شوالب یا قسمت کوچکی از تورینه ترابکولر مشاهده شود، زائیه اتاق قدامی باریک بوده و در صورتی که خط شوالب مشاهده نشود، زاویه اتاق قدامی بسته است. درمان1- بیمار در وضعیت درازکش در یک اتاق کاملا روشن بستری کنید ( صورت بیمار رو به بالا باشد) این وضعیت موجب پایین افتادگی دیافراگم عدسی – عنبیه و دور شدن نسبی آن از زاویه اتاق قدامی شده و به این ترتیب امکان دارد حمله حاد گلوکوم با زاویه بسته فروکش کند. 2- به عنوان ماده هیپراسوماتیک گلیسیرین به میزان gr/kg یک به صورت خوراکی مخلوط با حجم مساوی از آبلیمو تجویز کنید.3- قسمتی از قرنیه را بی حس کرده و با استفاده از گونیولنز یا اپلیکاتور پنبه ای به مدت 30 ثانیه به این ناحیه فشار وارد کنید به این ترتیب مایع زلالیه موجود در اتاق قدامی به بخش محیطی اتاق قدامی رانده می شود.4- برای تنگ کردن مردمک دو قطره چشمی پیلوکارپین هر 15 دقیقه به مدت 3-2 ساعت تجویز کنید.5- استازولامید خوراکی به میزان 500 میلی گرم و یا وریدی به میزان 250 میلی گرم تجویز کنید.6- پس از مدت 30 دقیقه فشار چشم را اندازه گیری کنید اگر فشار چشم هنوز بالا باشد، مانیتول 20% به میزان 500-250 سی سی در طی مدت 3-2 ساعت به صورت وریدی تجویز کنید.7- برای کنترل درد مسکن های سیستمیک قوی مانند مپریدین عضلانی به میزان 100 میلی گرم تجویز کنید. ایرویدوتومی و ایریدکتومی محیطیبا ایجاد ارتباط مستقیم بین اتاق قدامی و خلفی اختلاف فشار بین آنها برطرف می شود. این عمل را می توان توسط لیزر آرگون یا نئودیمیوم YAG ( ایریدوتومی محیطی ) و یا با عمل جراحی ایریدکتومی محیطی انجام داد. اگر چه انجام درمان با لیزر مناسب تر است ، اما این روش مستلزم شفاف بودن قرنیه بوده و ممکن است موجب افزایش شدید فشار داخل چشم گردد . انجام ایریدکتومی محیطی به روش جراجی احتمالا میزان موفقیت بیشتری در دراز مدت دارد ولی خطر عوارض جدی در طی عمل و پس ار عمل بیشتر است. در افرادی که زاویه پیدایش هر نوع حمله ای در آینده می شود معمولا ایریدوتومی لیزری را در هر دو چشم انجام می دهد حتی اگر چشم دیگر هیچگاه دچار انسداد و حمله ی حاد نشده باشد ایرودتومی لیزری در بیماری که دچار حملات متناوب با بهبود خود به خود می گردد روش درمانی انتخابی است. *** نوریت اپتیک OPTIC NEURUTISنوریت اپتیک و پاپیلیت ( PAPILITIS ) واژه های کلی هستند که به معنی التهاب، دژنرسانس، یا دمیلینیزاسیون عصب بینایی در اثر بسیاری از بیماریها هستند اگر بخش داخل چشمی عصب درگیر باشد با تورم و پرخونی دیسک بینایی همراه است و آن را نوریت اپتیک قدامی یا پاپیلیت می نامند. در صورتی که دیسک بینایی سالم باشد به آن ، نوریت رتروبولر گفته می شود. اگر دیسک بینایی همراه با شبکیه مجاور آن درگیر باشند آن را نورورتینیت بینایی می نامند. بیماری های متعددی می توانند موجب ایجاد نوریت اپتیک شود. برخی از مهمترین این بیماریهای عبارتند از :اسکلروز مولتیپل ، عفونت های ویروسی و عفونت های سیستمیک ، دیابت، پلاگر، تروما، مسمومیت ( با فلزات سنگین، متانول، دیژیتال، دی سوفلفیرام و ... )، بیماریهای عروقی ( مانند آتریت تمپورال، پلی آرتریت نودوزا، بیماری تاکایاسو، آرتریواسکلروز و هیپرتانسیون ) و نوروپاتی ناشی از رادیاسیون.شایعترین علت نوریت رتروبولبر، بیماری اسکلروز مولتپیل است. سایر علل آن عبارتند از :نوروسیفیلیس، آمبلیوپی سمی، بیماریهای دمیلینیزان ، آتروفی اپتیک لبر ( Lebers optic atrophy ) ، دیابت و کمبود ویتامین. علائم و نشانه هاعلامت اصلی در نوریت اپتیک ، از بین رفتن ناگهانی بینایی در عرض چند ساعت است. کاهش بینایی معمولا شدید و موقتی است. هرگونه تغییر یکطرفه در میدان بینایی ممکن است رخ دهد. شایعترین نقص میدان بینایی اسکوتوم مرکزی است. این نقائص معمولا گرد هستند و اندازه و تراکم آنها بطور وسیعی فرق می کند. با این وجود اگر یک اسکوتوم مرکزی به طرف محیط میدان بینایی راه یابد، بیانگر وجود یک ضایعه فشارنده مشکوک یا پاپیلیت شدید است. رفلکس نوری مردمک ضعیف است و اگر اعصاب بینایی به صورت قرینه درگیر شوند، نقص در مسیر آوران رفلکس مردمک وجود خواهد داشت. نوریت رتروبولبر در مجاورت عصب با عضلات راست فوقانی و راست داخلی موجب بروز درد در هنگام حرکت چشم می گردد. در معاینه با افتالموسکوپ ، پر خونی دیسک بینایی و اتساع وریدهای شبکیه نشانه های ابتدایی پاپیلیت هستند. محو شدن حدود دیسک و پر شدن CUP فیزیولوژیک، شایع هستند. التهاب ممکن است موجب ادم شدید سر عصب بینایی شود، ولی افزایش قطر بیش از 3 دیپتر ( یک میلی متر ) ناشایع است. خونریزیهای شعله شمعی ممکن است در لایه فیبر عصبی در نزدیکی دیسک بینایی مشاهده شوند. در التهابات شدید، رسوباتی زرد رنگ و سخت در شبکیه ایجاد می شوند که ممکن است به صورت گروهی و به شکل تخم مرغی ناحیه فووه آ سنترالیس را احاطه کنند. درمان1- مهمترین اقدام در نوریت اپتیک با علت زمینه ای مشخص، در مان بیماری زمینه ای است.2- کورتیکوستروئیدهای سیستمیک اگر چه در درمان بیماری تاثیری ندارند اما با تخفیف التهاب یا واکنش ایمنی مدت زمان کوری را در نوریت رتروبولبر کاهش داده و درد را تخفیف می دهند. در پاپیلیت با شواهد ناچیزی از بیماری عروقی کلاژن یا سایر علائم اسکلروز مولتیپل ، درمان متناوب با تزریق متیل پردنیزولون وریدی طی مدت چند روز تا چند هفته ممکن است ضروری باشد. توجه: کنتراندیکاسیون های مصرف کورتیکوستروئیدها در نوریت اپتیک عبارتند از:1- شدت بیماری خفیف یا متوسط باشد.2- علائم بهبود خود به خودی بینایی وجود داشته باشد.3- در هنگامی که بینایی ثابت بوده و بیماری پیشرفت نکند.4- آتروفی اپتیک وجود داشته باشد.5- بیمار مبتلا به دیابت یا چاقی یا بیماریهای روانی مخصوصا افسردگی یا سایکوز باشد. *** سلولیت کاسه چشم ORBITAL CELLULITISعفونت حاد بافت کاسه چشم شایعترین علت بیرون زدگی چشم ( Proptosis ) در بچه ها است. اگر چه اکثریت مبتلایان به این عفونت را بچه ها تشکیل می دهند، اما افراد مسن و افراد با نقص سیستم ایمنی نیز درگیر این بیماری می شوند. در اکثر موارد علت ایجاد عفونت کاسه چشم ، انتشار مستقیم عفونت سینوسهای ماگزیلر و آتموئید، ترومبوفلبیت پیوژنیک از پوست پلک و ترومای نافذ کاسه چشم است. شایعترین ارگانیسم های عامل ایجاد بیماری، استرپتوکوک ها ( مخصوصا استرپتوکوک پنومونیه )، استافیلوکوک طلائی و هموفیلوس آنفولانزا هستند. علایم و نشانه هاسلولیت سگمان قدامی چشم با تورم ، قرمزی و گرمی پلک ها شروع می شود . ادم ملتحمه و تب ممکن است وجود داشته باشد. معمولا در کودکان کمتر از 5 سال شیوع بیشتری داشته و ممکن است منجر به تشکیل آبسه گردد.علائم سلولیت کاسه چشم شدید تر از علائم سلولیت سگمان قدامی چشم هستند . درد اطراف چشم، ادم و قرمزی پلکها و بافت اطراف کاسه چشم، ادم ملتحمه ، محدودیت حرکات چشم، درد چشم که با حرکت دادن تشدید می یابد، بیرون زدگی چشم و گاهی افزایش فشار داخل چشم وجود دارد.در صورتی که آبسه تشکیل شود، علائم تشدید یافته و تیزبینی کاهش می یابد. پر خونی وریدی و ادم پاپی نیز رخ می دهد. تشخیص سابقه سینوزیت یا آسیب اطراف اربیت وجود دارد. در ازمایش نمونه خون، افزای گلبولهای سفید خون ( لکوسیتوز ) مشاهده می شود. کشت ترشحات ملتحمه ، نازوفارنکس و آبسه ها در تشخیص ارگانیسم عامل بیماری مفید است. CT اسکن MRT در افرتاق عفونت جلوی سپتوم (Preseptal ) از عفونت پشت سپتوم ( Postseptal ) و همچنین در تشخیص آبسه و تعیین محل آن و نیز در موارد تعیین وجود جسم خارجی سودمند هستند. توجه: رادیوگرافی ساده فقط می تواند وجود سینوزیت را آشکار کند. درمان1- بیمار را بستری کنید.2- نمونه خون و ترشحات ملتحمه و نازوفارنکس را برای انجام شمارش سلولی و کشت و آنتی بیوگرام ارسال کنید.3- بلافاصله پس از ارسال نمونه ها درمان با آنتی بیوتیک های مقاوم به پنی سیلیناز را شروع کنید. می توانید از یکی از رژیم های درمانی نیز استفاده کنید: الف: تزریق وریدی سفوروکسین ( Cefuroxime ) به میزان 100 میلی گرم بر کیلو گرم در سه دوز منقسمب: تزریق وریدی یا عضلانی جنتامایسین به میزان 80 mg هر 8 ساعت.ج: تزریق وریدی یا عضلانی متی سیلین ( Methicillin ) به میزان یک گرم هر 6 ساعت.4- برای کاهش درد ، مسکن های سیستمیک مانند استامینفن کدئین هر 6 الی 8 ساعت تجویز کنید.5- برای لکالیزه کردن واکنش التهابی از کمپرس گرم استفاده کنید.6- مشاوره اورژانسی با متخصص چشم انجام دهید. *** اندوفتالمیت ENDPHTALMITIS اندوفتالمیت التهاب بافت های داخل چشمی ، ناشی از عفونت، تروما، واکنش ایمنی، تغییرات شیمیایی یا فیزیکی ، واسکولیت یا نئو پلاسم است.در اندوفتالمیت ، صلبیه درگیر نمی شود و در صورت وجود درگیری صلبیه، به آن پان اوفتالمیت گفته می شود. شایعترین نوع اندوفتالمیت ، اندوفتالمیت حاد پس از جراحی است که معمولا ناشی از تهاجم باکتریها یا قارچها است این نوع از اندوفتالمیت به طور شایع در بیماران ناتوان مانند بیماران دیابتی ، بیماران با نقص سیستم ایمنی و بیمارن معتاد به الکل رخ می دهد. شکل دیگری از اندوفتالمیت حاد پس از جراحی که اندوفتالمیت استریل ، نامیده می شود معمولا ناشی از تحریک شیمیائی با عوامل شستشو دهنده ، یا باقی ماندن مواد خارجی مانند اسفنج یا پودر دستکش ها، یا دستکاری زجاجیه در حین جراحی کاتاراکت است.پس از ترومای نافذ چشم ممکن است اندوفتالمیت رخ دهد. شیوع اندوفتالمیت ناشی از ترومای تروما کمتر از سایر موارد اندوفتالمیت است زیرا چشم قادر است بدون استفاده از آنتی بیوتیک، سطح معمولی عفونت را کنترل کند. یکی دیگر از علل اندوفتالمیت که شیوع کمی دارد اندوفتالمیت ناشی از متاستاز عفونت از یک کانون خارج چشمی است، شایعترین علل این نوع آندوفتالمیت عبارتند از : درماتیت، مننژیت، اوتیت و آرتریت عفونی. معتادان به هروئین که این ماده را به صورت وریدی مصرف می کنند و بیماران مبتلا به لنفوم ، لوکمی یا پیوند عضو که تحت درمان داروئی ایمونوساپرسیو قرار دارند مستعد به اندوفتالمیت متاستاتیک هستند. شایعترین عامل آتیولوژیک در این گروه از بیماران کاندیدا آلبیکانس است.علل آتیولوژیک اندوفتالمیت به ترتیب شیوع عبارتند از :1-پس از جراحی – باکتریاییA استافیلوکو طلائیB باکتریهای گرم منفی شامل سودومناس، اشریشیا و پروتئوسC استافیلوکوک آپیدرمیدیس، پنوموکوک ، استرپتوکوک و کلبسیلا2- متاستاتیک – باکتریاییA استرپتوکوک B پنوموکوک C استافیلوکوک 3- پس از جراحی – قارچیA وولوتلاB نوروسپوراC فوزاریون D کاندیدا 4- متاستاتیک – قارچیکاندیدا علائم درد، تورم پلک، قرمزی چشم، کموز ملتحمه، کاهش بینایی و تاری دید ، ادم قرنیه و فوتوفوبی از علائم برجسته بیماری هستند. هیپوپیون ( Hypopyon ) معمولا وجود دارد و در معاینه، Red Reflex وجود ندارد. فوندوس یا دیده نمی شود و یا به سختی دیده می شود. تشخیصپاراسنتز اتاق قدامی و آسپیراسیون زجاجیه و کشت نمونه به دست آمده در تشخیص ارگانیسم عامل بیماری مفید هستند . تقریبا 30 درصد از موارد پاراسنتز اتاق قدامی ارگانیسم عامل بیماری را نشان می دهند، اگر جواب کشت مثبت باشد، پیش آگهی کسب مجدد بینایی مفید ضعیف خواهد بود .در آسپیراسون زجاجیه 50-40 درصد موارد کشت مثبت هستند. نمونه های بدست آمده را باید هم برای کشت و هم برای اسمیر ارسال نمود. توجه: برای آسپیراسیون زجاجیه، در صورتی که چشم فاقد عدسی ( aphakic ) باشد می توان مستقیا از طریق مردمک اقدام به آسپیراسیون نمود اما در چشمهای دارای عدسی باید یک انسیزیون pars plana داده شده و یک سوزن gauge-22 برای اسپیراسیون نمونه استفاده شود. نحوه افتراق آندوفتالمیت باکتریایی از آندوفتالمیت قارچی :مشخصات اندوفتالمیت باکتریایی:* شروع ناگهانی ( 48-24 ساعت ) و پیشرفت سریع* درد شدید ، کموز ملتحمه، چشم بسیار قرمز* ادم اسپاسم پلک* کاهش سریع بینایی* هیپوپیون و گلوکوم منتشرمشخصات اندوفتالمیت قارچی :*شروع تاخیری ( 14-8 روز یا بیشتر )* درد و قرمزی خفیف* هیپوپیون موقتی* ضایعات اقماری ( Satellite lesions )* بینایی نسبتا خوب درمان1- بیمار را بستری کرده و یک شرح حال کامل در مورد فاکتورهای مساعد کننده بروز بیماری بگیرید.2- پس از ارسال نمونه ها برای کشت باید درمان با آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف تا آماده شدن جواب کشت و آنتی بیو گرام آغاز شود.3- ویترکتومی ( Vitrectomy ) اورزانس در اکثر بیماران اندیکاسیون دارد. موارد اندیکاسیون ویترکتومی عبارتند از :الف : شرح حال یا معاینات مکرر که بیانگر وجود اندوفتالمیت به مدت بیش از 3-2 روز باشد.ب: در گیری با باکتری های گرم منفی، ج: وجود واکنش التهابی به میزانی که مانع مشاهده جزئیات فوندوس گردد.4- تزریق داخل زجاجیه ای 2/0 میلی گرم جنتامایسین و 2 میلی گرم سفازولین که باید توسط متخصص صورت گیرد.5- تزریق اطراف چشم ( Periocular ) باید به صورت زیر ملتحمه ای Sub conjuncyival یا رتروبولبار انجام شود. به علت اینکه تزریق آنتی بیوتیک ممکن است دردناک باشد باید نیم ساعت قبل از آن ، تزریق زیر ملتحمه ای لیدوکائین 2% صورت گیرد.6- تزریق وریدی جنتامایسین به میزان 5/3 میلی گرم بر کیلوگرم در روز و سفازولین به میزان 6-4 میلی گرم کیلوگرم در روز که باید به صورت دوزهای منقسم هر 6 ساعت تجویز گردد.7- پس از آماده شدن جواب کشت درمان آنتی بیوتیکی با توجه آنتی بیوگرام صورت می گیرد. همچنین در صورتی که عامل بیماری قارچ باشد درمان ویژه ضد قارچی به صورت تزریق داخل زجاجیه ای و سیستمیک صورت می گیرد. *** ترومبوز سینوس کاورنوسCAVERNOUS SINUS THROMBOSISترومبوز عفونی سینوس کاورنوس ناشی از انتشار خونی ( هوماتوژن) عفونت از یک کانون عفونی دور دست و یا گسترش عفونت از گلو، صورت، سینوس های اطراف بینی و یا عفونت کاسه چشم است. بیماری به صورت عفونت یک طرفه شروع شده و سریعا سمت مقابل را نیز درگیر می کند. ادم کاسه چشم ، ادم ملتحمه، احتقان وریدی و علائم فلج اعصاب سوم و چهارم چشمی و اعصاب پنجم و ششم جمجمه ای وجود دارد .گسترش عفونت از سینوس حلقوی به سینوس کاورنوس به سمت مقابل منجر به بروز علائم و نشانه های دو طرفه می گردد. در صورتی که قسمت خلفی سینوس کاورنوس از طریق وریدهای پتروزال (Petrosal veins ) فوقانی و تحتانی عفونی شود ادم کاسه چشم یا فلج چشم ایجاد نمی گردد. علائم و نشانه هابیمار شدیدا نا خوش ( Ill ) بوده و تب بالا ، سردرد، تهوع و استفراغ دارد. درد چشم وجود داشته و کاسه چشم نسبت به فشار حساس است. ادم ملتحمه و سیانوز و ادم قسمت فوقانی صورت وجود دارد.بیرون زدگی چشم به صورت یک طرفه یا دوطرفه مشاهده می شود. فلج چشم ، تغییرات مردمک ، خونریزی های شبکیه ، پاپیل ادما و تغییرات حسی در شاخه افتالمیک عصب سه قلو ممکن است مشاهده شوند. درمان1- بیمار را سریعا بستری کنید و نمونه خون را برای کشت ارسال کنید.2- از بیمار رگ بگیرید و محلول دکستروز 5% برای تجویز آنتی بیوتیک وریدی تزریق کنید. نفسیلین ( Nafcillin ) به میزان 200mg/kg روزانه در 4 دوز منقسم تجویز کنید. در صورت عدم دسترسی به نفسیلین می توانید از کلوگزاسیلین استفاده کنید.3- مشاوره اورژانسی با متخصصین چشم ، اعصاب و داخلی انجام دهید.توجه: برخی از پزشکان در درمان این بیماری از داروهای ضد انعقادی نیز استفاده می کنند اما تاثیر این دارو ها در این بیماری به اثبات نرسیده است. *** تروما TRAUMA در هر بیماری که با تروما به چشم مراجعه می کند، اقدامات زیر را انجام دهید:1- شرح حال دقیق در مورد نحوه تروما بگیرید.2- قدرت دید بیمار را به دقت اندازه گیری نمائید. و مشخص کنید که ایا کاهش دید پیشرفت تدریجی دارد یا به طور ناگهانی شروع شده است. 3- در صورت وجود سابقه ای از چکش زدن ، ساییدن یا انفجار بایستی به وجود جسم خارجی در داخل چشم مشکوک شوید.4- معاینه فیزیکی از نظر قدرت دید، حرکات چشم ، حس پوست اطراف کاسه چشم و لمس لبه کاسه چشم از نظر وجود شکاف استخوانی انجام دهید.5- بیمار را از نظر وجود انوفتالمی ( Enophthalmia ) با مشاهده نیم رخ قرنیه از بالای ابرو بررسی نمائید.6- سطح قدامی قرنیه را از نظر جسم خارجی ، زخم و خراشیدگی، با فلورسین و نور آبی بررسی نمائید.7- اطاق قدامی را از نظر عمق و شفافیت بررسی نمایید .8- اندازه ، شکل و واکنش نوری مردمک را با چشم مقابل مقایسه نمائید.9- ملتحمه چشمی را جهت یافتن خونریزی، جسم خارجی یا له شدگی معاینه نمائید.10- اگر کره چشم آسیب ندیده باشد در این صورت پلکها، ملتحمه پلکی و فورنیکس ها را به طور کامل پس از برگرداندن پلک فوقانی معاینه نمائید.11- در موارد آسیب استخوانی و باقی ماندن اجسام خارجی، رادیو گرافی در خواست نمائید.12- در بیمار با ترومای چشم هرگز بر گلوب فشار وارد نکنید.13- در صورت وجود پارگی واضح کره چشم از دستکاری اضافی خودداری کنید تا اینکه بیمار تحت بیهوشی عمومی قرار گیرد.14- قبل از جراحی از آنتی بیوتیک های موضعی یا داروهای فلج کننده ی تطابق استفاده نکنید.15- آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف را از راه وریدی تجویز نمائید و در صورت لزوم داروهای ضد درد ، ضد استفراغ و آنتی توکسین کزاز تجویز نمائید.16- در القا بیهوشی عمومی از داروهای مسدود کننده عصبی عضلانی دپولاریزان استفاده ننمائید، زیرا این داروها به طور موقت فشار وارده بر روی کره چشم را افزایش می دهند و احتمال خروج محتویات داخل کره چشم را بیشتر می کنند.توجه: داروهای بی حس کننده موضعی، انواع رنگها و سایر داروهایی که در چشم آسیب دیده چکانده می شوند بایستی استریل باشند. تتراکائینو فلوئورسین هر دو به صورت بسته های استریل و تک دوز در دسترس هستند.ترومای چشم شامل ترومای نافذ یا سوراخ کننده ( Penetrating or Perforating trauma ) ترومای کند یا غیر نافذ ( Blunt trauma ) ترومای پاره کننده ( Lacerating trauma ) ، اجسام خارجی بر روی سطح چشم و خراشیدگی های قرنیه ( Corneal abrasions & corneal foreign bodies )، اجسام خارجی داخل چشمی ( Intraocular foreign bodies ) و ترومای شیمیایی یا حرارتی ( Chemical or thermal trauma ) است . با وجود محافظت استخوانهای کاسه چشم و بافت چربی تروماهای چسم شایع هستند و ممکن است موجب آسیب شدید و حتی از دست رفتن بینائی شوند. *** ترومای نافذ یا سوراخ کنندهآسیبهای نافذ احتیاج به درمان فوری و توجه زیاد و ترمیم جراحی جهت جلوگیری از فقدان دید دارند. بسیاری از این آسیبها ممکن است از نظر مخفی بمانند زیرا ادم پلکها و صدمات دیگر توجه تیم اورزانس را از آسیب چشم منحرف می سازند و گاهی این بی توجهی موجب کوری دائمی بیمار می گردد.ترومای نافذ ( Penctrating ) موجب پارگی لایه های خارجی چشم ( اسکلرا و قرنیه )، بدون آسیب به ساختمان آناتومیک و پیوستگی این لایه ها می شود، لذا پرولاپس و خروج محتویات چشم رخ نمی دهد.ترومای سوراخ کننده ( Perforating ) موجب گسیختگی و آسیب ساختمان آناتومیک اسکلرا و قرنیه می شود. این آسیبها ممکن است موجب پرولاپس شبکه یووه آ شوند. زخمهای اسکلرا و قرنیه اغلب همراه با اجسام خارجی در داخل حفره اربیت و یا خود چشم هستند.در حالی که اکثر آسیبهای نافذ موجب کاهش شدید بینایی می شوند، آسیبهای ناشی از ذرات ریز با سرعت زیاد که از ساییدن یا چکش زدن حاصل می گردند، ممکن است تنها با درد خفیف و تاری دید تظاهر نمایند. سایر نشانه ها عبارتند از : کموزیس همورازیک، پارگی ملتحمه، کم عمق بودن اطاق قدامی با یا بدون جابجایی مردمک به خارج از مرکز محور بینایی، هایفما یا خونریزی زجاجیه . فشار داخل کره چشم می تواند پائین، طبیعی و یا به ندرت مختصری بالا باشد. درمان1- برای کاهش درد از مورفین 2 تا 4 میلی گرم به صورت وریدی یا زیر جلدی یا مپریدین 50 تا 75 میلی گرم عضلانی در صورت لزوم استفاده نمایید.2- چشم مبتلا را با گاز استریل یا Eye Pad بپوشانید. برای کاهش حرکات چشمها ، چشم غیر مبتلا را نیز بپوشانید.3- از دستکاری چشم ، تجویز قطرات چشمی و یا آنتی بیو تیکهای چشمی خودداری کنید.4- در بزرگسالان مایعات داخل وریدی به صورت به صورت دکستروز 5 درصد در سالین نیم نرمال به میزان 125 میلی لیتر در ساعت تجویز کنید.5- آنتی بیوتیک های وریدی بر علیه ارگانیسم گرم مثبت و گرم منفی به صورت زیر تجویز کنید: 1) Cephazoline 100mg/kg/day IV or IM every 8 hours2) Gentamycine 40mg IM every 8 hoursتوجه : این دو آنتی بیوتیک نباید با یک سرنگ تزریق شوند.6- در صورت لزوم داروهای ضد استفراغ تجویز نمائید برای این منظور کلرپرومازین به میزان 20 تا 25 میلی گرم هر 6-4 ساعت به صورت عضلانی یا 15-10 میلی گرم هر 4 تا 6 ساعت به صورت خوراکی تجویز کنید.7- معاینه متخصص چشم برای تصمیم گیری در مورد جراحی و جستجوی اجسام خارجی و انجام جراحی ترمیمی الزامی است.توجه : I) در صورتی که پرولاپس یووه آ رخ داده باشد ترمیم صحیح آن احتمال اوفتالمی سمپاتتیک ( Sympathetic ophthanmia ) را در چشم غیر مبتلا کاهش می دهد. II) تاخیر در درمان پارگی قرنیه ، ریسک جراحی و عوارض ناشی از آن را افزایش می دهد. *** ترومای کند یا غیر نافذترومای غر نافذ موجب کوفتگی چشم و آدنکس می شود. عوارض این آسیب ممکن است در ابتدا مشخص نباشد و در معاینه سطحی از نظر مخفی بماند. لذا در تروماهای غیر نافذ باید معاینه دقیق انجام گرفته و در صورت لزوم رادیوگرافی و سیتی اسکن انجام شود.ترومای کند موجب افزایش فشار کاسه چشم و کره چشم شده با تغییر شکل کره چشم همراه است. در صورت پارگی جدار کره چشم یا فتق محتویات کاسه چشم به داخل سینوسهای مجاور ( شکستگی Blow out ) دکمپرسیون صورت می گیرد.قسمت فوقانی داخلی لیمبوس شایعترین محل پارگی کره چشم است. آسیبهای تروماتیک کند به علت افزایش بروز دکولمان شبکیه در مقایسه با ترومای نافذ پیش آگهی بدتری دارند. علاوه بر پارگی جدار کره چشم ، نیروهای له کننده وارده به کره چشم می توانند منجر به اختلالات حرکتی ، خونریزی زیر ملتحمه، ادم قرنیه، التهاب عنبیه ، هایفما، گلوکوم ناشا از عقب نشینی زاویه قدامی، میدریاز تروماتیک، پارگی اسفنکتر عنبیه، ایریدودیالیز (Iridodialysis )، فلج تطابق، در رفتگی عدسی و کاتاراکت شوند.آسیبهای وارده به ساختمانهای خلفی کره چشم عبارتند از:خونریزی زجاجیه و شبکیه،ایجاد سوراخ در شبکیه، دکولمان شبکیه، پارگی مشیمیه و له شدگی عصب بینایی. ادم واکیموز اطراف کاسه چشم BLACK EYE ادم واکیموز (BLACK EYE) در نتیجه صدمه به عروق خونی اطراف کاسه چشم و پلکها ایجاد می شوند. بافت زیر پوست اطراف چشم ظریف است و اجازه گسترش خون مردگی را می دهد. این ادم و اکیموز از پل بینی عبور می کند و چشم دیگر را درگیر می نماید و ممکن است چند روز تا چند هفته باقی بماند. ادم صبحها بیشتر است و در طول روز کاهش می یابد.توجه: آسیب بافتهای داخل چشم مانند جدا شدگی شبکیه ، هایفما و شکستگی استخوانهای کاسه چشم را رد کند. درمان 1- از کمپرس سرد برای کاهش ادم و قطع خونریزی در 24 ساعت اول استفاده نمایید.2- بعد از 24 ساعت از کمپرس گرم برای تسریع جذب هماتوم استفاده نمائید.3- به بیمار توصیه کنید از مصزف آسپرین خودداری نماید.4- به بیمار توصیه کنید برای کاهش ادم در صبح از بلند کردن زیر سر بوسیله چند بالش در هنگام خواب استفاده نماید.5- در صورتی که آسیب کره چشم وجود نداشته باشد درمان دیگری لازم نیست. *** شکستگی کف کاسه چشم BLOW OUT FRACTURE هرگاه شیئی بزرگتز از اندازه لبه کاسه چشم ( مشت، توپ،سنگ) به چشم اصابت کند، سبب فشردگی بافتهای کاسه چشم می گردد. این افزایش فشار داخل چشم می تواند سبب شکستگی نوارحی ضعیف کاسه چشم ( دیواره تحتانی و دیواره داخلی ) همراه با پرولاپس و به دام افتادن نسوج نرم شود( چربی، فاسیا،عضلات مایل تحتانی و مستقیم تحتانی ) اگر شکستگی Blow out وسیع باشد، انوفتالمی کره چشم ممکن است بلافاصله به وجود آید. انوفتالمی می تواند پس از فروکش نمودن تورم و پیدایش آتروفی یا اسکار نسوج نرم به وجود آید. دوبینی ممکن است به علت آسیب مستقیم عصبی عضلانی یا تورم محتویات کاسه چشم رخ دهد. این حالت را بایستی از به دام افتادن عضله راست تحتانی و مایل تحتانی یا بافت مجاور در شکستگی افتراق داد. در صورت وجود پدیده به دام افتادن ، حرکت پاسیو چشم با فورسپس محدود خواهد شد. صدمه به عصب تحت کاسه چشمی ( ( Infraorbital nerve موجب بی حسی یا کاهش حس پوست در ثلث میانی پلک تحتانی می شود که به ماگزیلا گسترش می یابد و دندانهای فوقانی زیر این ناحیه بی حس می شوند. در اثر ارتباط سینوسها هوایی ماگزیلری یا اتموئید با این ناحیه، در لبه های کاسه چشمی کرپیتاسیون فابل لمس وجود دارد. هر گاه احتمال شکستگی Blow out وجود داشت بیمار باید تحت معاینه چشمی دقیق قرار گیرد و ارزیابی رادیولوژیکی چشم انجام شود. سیتس اسکن معمولا بر رادیوگرافی ارجحیت دارد. سری رایوگرافیهای کاسه چشم بایستس شامل نمای واترز ( Waters ) نیز باشد که سقف سینوس ماگزیلر را نشان می دهد. این رادیوگرافیها ممکن است نقص های استخوانی، سطح هوا – مایع در سینوس و یا فتق نسج نرم را نشان دهند. اگر تفسیر این رادیوگرافی ها مبهم و دوپهلو باشد، باید سی تی اسکن شود. درمان1-کمپرس سرد به مدت 24 ساعت تجویز نمایید پس از 24 ساعت کمپرس گرم تجویز نمایید.2- آنتی بیوتیک خوراکی وسیع الطیف مانند آمپی سیلین تجویز نمائید.3- به بیمار توصیه نمائید مدت 14-10 روز از تخلیه بینی با فشار ، خودداری کند. چون این مانور می تواند سبب ورود هوا و محتویات سینوس ماگزیلری به داخل کاسه چشم و نسج زیر جلدی شود.4- تورم کاسه چشم به دنبال تروما می تواند به علت ایسکمی یا فشار مستقیم بر عصب اپتیک سبب کوری تدریجی بیمار گردد در نتیجه به طور مرتب باید قدرت دید بیمار را اندازه گیری نمائید.5- بیمار را جهت ارزیابی کامل به متخصص چشم ارجاع دهید.6- در اکثر موارد شکستگی Blow out ترمیم جراحی اندیکاسیون ندارد و دوبینی می تواند یک علامت موقتی باشد. هایفما HYPIIEMAتروماهای غیر نافذ چشم ممکن است منجر به پارگی عروق عنبیه و آسیب زاویه اطاق قدامی شده و موجب خونریزی به داخل اطاق داخل قدامی شوند.گزانتوگرانولوما ( Juvenile xanthogranuloma ) که یک اختلال پوستی خوش خیم است ممکن است عنبه را درگیر کرده و موجب ایجاد هایفمای خود به خودی شود در این حالت معمولا پس از مدتی بدون ایجاد آسیب دائمی، خون موجود در اطاق قدامی جذب می گردد. در صورتی که فیلتراسیون مشورک ( filteration meshwork ) به وسیله فیبرین و سلولها متوقف گردد یا تشکیل لخته موجب انسداد مردمکی ( Pupillary black ) شود، گلوکوم حاد رخ می دهد. توجه: تقریبا در 20-16 درصد از بیماران خونریزی مجدد در طی 3-2 روز رخ می دهد که موجب افزایش خطر گلوکوم می گردد.علائم و نشانه ها کاهش ناگهانی بینایی و درد علائم عمده بیماری هستند. خواب آلودگی شدید به ویژه در کدوکان متعاقب هیفمای ناشی از تروما رخ می دهد. تشخیص در ترومای خفیف در معاینه با اسلیت لامپ گلبولهای قرمز شناور و در زلالیه مشاهده می شوند در ترومای شدید، اطاق قدامی توسط خون اشغال گردیده و یک لایه خون در قسمت تحتانی آن مشاهده می گردد. اگر اطاق قدامی به طور کامل توسط خون اشغال شود ساختمانهای موجود در قسمت خلفی چشم را نمی توان توسط افتالموسکوپ مشاهده نمود. فشار داخل چشم ( IOP ) ممکن است افزایش یافته باشد. در اغلب موارد مردمک نامنظم است. پرخونی ملتحمه به ویژه در ناحیه اطراف لیمبوس وجود دارد. درمان1- در صورتی که بیشتر از 5% اطاق قدامی با خون اشغال شده باشد بیمار را بستری کنید.2- برای کاهش فشار داخل چشم ، سر بیمار را در زاویه 30 درجه قرار دهید.3- برای کاهش درد داروهای مسکن سیستمیک ( به جز آسپیرین ) تجویز کنید.4- برای کاهش خطر خونریزی مجدد آمینوکاپروئیک اسید ( Aminocaproic acid ) خوراکی به میزان 100 میلی گرم / گیلوگرم هر 4 ساعت به میزان 5 روز تجویز کنید ( حداکثر میزان مصرف این دارو 30 گرم در روزاست).5- اگر گلوکوم رخ دهد قطره تیمولول روزی دوبار و استازولامید خوراکی به میزان 250 میلی گرم هر 6 ساعت و مانیتول وریدی به میزان 500-250 میلی لیتر در عرض 3-2 ساعت تجویز کنید. توجه اگر فشار داخل چشم به مدت 7 روز بیشتر از 25 میلی لیتر جیوه و یا به مدت 5 روز بیشتر از 50 میلی متر جیوه باشد برای جلوگیری از آسیب عصب بینایی باید جراحی صورت گیرد.صدمات ناشی از له شدگیبرای معاینه اولیه، باید مردمک ها را متسع کرده و اوندوس را تحت معاینه دقیق قرار داد. خونریزی های شبکیه یا زجاجیه ممکن است نشانه ای از پارگی شبکیه باشند و نیاز به بررسی های بیشتر دارند.وجود صفحه سفید شفاف در اثر ادم لایه الیاف هنله در شبکیه، ( commotion retinac ) نامیده می شود. در ناحیه ماکولا این حالت می تواند موجب آسیب دائمی به دید شود. هیچ درمان ویژه ای وجود ندارد.تمام بیماران مبتلا به ترومای کند چشم باید تحت معاینه فوندوس قرار گیرند. افرادی که دچار هایفما شده اند در معرض خطر خروج زلالیه در زاویه اتاق قدامی هستند. حتی اگر گلوکوم حاد رخ ندهد ، در مراحل بعدی زندگی بیمار، احتمال بروز گلوکوم وجود دارد.حدود 10-5 درصد از چشم هایی که دچار له شدگی شدید شده اند در مدت 20 سال پس از تروما دچار گلوکوم می شوند. *** ایریدسیکلیت تروماتیک TRAUMATIC IRIDOCYCLITISبه دنبال ترومای کند یا غیر نافذ معمولا التهاب عنبیه دیده می شود ( التهاب عنبیه با وارد شدن سلولهای التهابی و اگزودا به داخل اتاق قدامی مشخص می گردد) چشم بیمار در ناحیه جسم مژگانی قرمز است و مردمک تنگ است. درد و فوتوفوبی شکایات اصلی بیمار هستند و شدت آنها با میزان التهاب متغییر است. درمان1- به منظور کاهش التهاب داروهای کورتیکوستروئیدی موضعی مانند بتامتازون تجویز کنید.2- برای فلج تطابق از داروهای سیکلوپلژیک استفاده کنید.توجه: به علت اینکه مصرف کورتیکوستروئیدها می تواند موجب بروز گلوکوم گردد لذا باید هنگامصرف این داروها احتیاط لازم صورت گیرد. *** جابجایی عدسی DISLOCATION OF THE LENSشایعترین علت جابجایی عدسی ، تروما است جابجایی ممکن است نسبی و یا کامل باشد . اگر عدسی بطور نسبی یا کامل داخل اتاق قدامی جابجا شود می تواند سبب افزایش فشار داخل چشمی همراه با کدورت قرنیه ، تاری دید و درد گردد. اگر عدسی به داخل زجاجیه جابجا گردد شکایت اصلی بیمار از تاری دید است. ممکن است بیمار از عبور سایه ای در میدان بینایی شاکی باشد. در اکثر موارد جابجایی عدسی جزئی است و سبب کم عمق شدن اتاق قدامی می گردد این حالت باعث ایجاد گلوکوم زاویه بسته می گردد و می تواند سبب افزایش فشار چشم و در نتیجه کوری دائمی گردد. درمان1- اگر عدسی به داخل اطاق قدامی جا به جا شود باید با متخصص چشم مشاوره نمائید و با قرار دادن بیمار در وضعیت خوابیده به پشت و ایجاد اتساع مردمک سعی در جا اندازی عدسی نمائید( این وضعیت جزو اورژانهای مهم چشم است ).2- اگر عدسی به داخل زجاجیه جا به جا گردد خطر این حالت کمتر از حالت قبل است ولی باید بیمار را به متخصص چشم ارجاع دهید.3- در صورت بروز گلکوم حاد زاویه بسته درمان ویژه گلکوم حاد زاویه بسته الزامی است. پارگی گلوبترومای کند می تواند به راحتی سبب ایجاد پارگی گلوب شود. چون پارگی معمولا زیر ملتحمه پنهان می شود به جز در مواردی که احتمال پارگی صلبیه می رود تشخیص صحیح داده نمی شود. دید بیمار شدیدآً کاهش می یابد و چشم بیمار نرم است. درمان1- در موارد مشکوک به پارگی گلوب باید بیمار تحت اکسپلوراسیون جراحی قرار گیرد.2- برای بیمار قطره های آنتی بیوتیکی، توکسین ضد کزاز و آنتی بیوتیکهای سیستمیک تجویز نمائید.3- برای بیمار صفحه محافظت کننده از چشم تجویز نمائید ( Protective shield ). *** تروماهای پاره کننده LACERATING TRAUMA پارگی پلکهاپارگی پلکها ممکن است همراه آسیب های جدی در چشم باشند که در معاینه اولیه مشاهده نمی شوند. درگیری سیستم اشکی، عضلات لواتور و عصب اپتیک آسیبهای مهمی هستند که باید در پارگی پلکها به آنها توجه شود. درمان1- جسم خارجی را از محل پارگی پلک بردارید. سپس محل زخم را با محلول سالین شستشو دهید.2- پارگیهای Partial thickness پلکها که لبه پلکی و دستگاه اشکی را در بر نمی گیرند را با نخ سیلک 0-6 بخیه نمائید.3- پارگیهای Fullthickness پلک که لبه پلکی یا دستگاه اشکی را در بر می گیرند را به متخصص چشم ارجاع دهید.توجه: I ترمیم نادرست لبه های پلکی سبب باز ماندن و عدم پوشش قرنیه و ملتحمه می شود.II پارگیهایی که در نزدیک کانتوس داخلی قرار دارند، غالبا کانالیکولها را نیز در بر می گیرند. این نوع زخمها را باید در مراحا اولیه ترمیم کنید زیرا با پیدایش تورم شناسایی بافت بسیار مشکل خواهد شد و برای جلوگیری از پیدایش تنگی، ترمیم پارگی کانالیکول همواره ارجحیت دارد. پارگی ملتحمه در صورت اطمینان از عدم وجود ضایعه دیگر در چشم احتیاجی به بخیه زدن ندارد. پارگی قرنیه و صلبیهدر موراد وجود پارگی قرنیه و صلبیه اقدامات زیر را انجام دهید:1- قطره آنتی بیوتیک داخل چشم بچکانید.2- چشم را به وسیله پانسمان ملایم و shield بپوشانید.3- توکسین ضد کزاز تجویز نمائید.4- بیمار را جهت جراحی با بیهوشی عمومی آماده نمائید. ***اجسام خارجی روی سطح چشم و خراشیدگیهای قرنیه CORNEAL ABRASIONS & CORNEALFOREIJN BODIES در خراشیدگی قرنیه و اجسام خارجی بر روی سطح چشم بیمار از درد فوتوفوبی ، قرمزی چشم و اشک ریزش شاکی است. در این موارد اقدامات زیر را انجام دهید:1- چشم را به وسیله فلوئورسئین رنگ آمیزی نمائید. ( برای کاهش درد ابتدا از قطره های بی حسی استفاده نمائید).2- چشم صدمه دیده را زیر نور آبی اسلیت لامپ مشاهده نمائید.3- جهت رد وجود جسم خارجی چشم را به طور دقیق معاینه کنید ( با برگرداندن پلکها و معاینه فورنیکس ها ).4- اگر فقط خراشیدگی جزئی قرنیه وجود داشته باشد قطره آنتی بیوتیکی تجویز نمائید.5- در صورت شدید بودن خراشیدگی تجویز قطره آنتی بیوتیک و Eye Patch به مدت 24 ساعت لازم است بیمار را به متخصص چشم ارجاع دهید.6- اگر در معاینه چشم جسم خارجی دیده شد باید از عدم وجود اجسام خارجی دیگر مطمئن شوید. همچنین معاینه کامل برای اطمینان از عدم نفوذ جسم خارجی به داخل چشم به عمل آورید.7- برای برداشتن جسم خارجی ابتدا قطره بی حس کننده موضعی در چشم بچکانید و سپس با استفاده از سوزن ظریف طی معاینه با اسلیت لامپ آنرا بردارید ( در صورت عمقی نبودن جسم خارجی ) توجه: از آپلیکاتور نباید استفاده شود. زیرا اغلب بدون اینکه به برداشتن جسم خارجی کمک نماید، موجب ساییده شدن ناحیه بزرگی از اپی تلیوم قرنیه می گردد. 8- بعد از برداشتن جسم خارجی eye patch به مدت 24 ساعت برای بیمار تجویز کنید. 9- بعد از باز کردن eye patch قطره آنتی بیوتیکی مانند سولفاستامید هر 4 ساعت یک قطره داخل چشم چکانده شود.10- به بیمار تذکر دهید که احساس جسم خارجی در چشم او تا 24-12 ساعت بعد خواهد ماند.توجه: متعاقب آسیب قرنیه محلولهای بی حس کننده موضعی را برای استفاده مکرر بیمار در منزل نسخه نکنید زیرا این محلول ها موجب تاخیر در بهبودی زخم و پنهان نگه داشتن آسیب بعدی شده و می توانند منجر به اسکار دائمی قرنیه شوند. *** اجسام خارجی داخل چشمی INTRAOCULAR FOREIGN BODIESهرگونه ترومای وارده به چشم باید ما را به فکر جسم خارجی داخل چشم بیاندازد جسم خارجی ممکن است در اثر برخورد فولاد به فولاد ، بدون ایجاد آسیب واضح خارجی چشم ، گردد. البته به ندرت ممکن است بعد از رنگ آمیزی با فلوئورسئین محل ورود جسم خارجی دیده نشود. بیمار از وجود ناراحتی در چشم همراه با تاری دید شاکی است.در این بیماران اقدامات زیر را انجام دهید:1- قسمت قدامی چشم را از نظر تعیین محل ورود جسم خارجی به وسیله اسلیت لامپ معاینه کنید .2- توسط افتالموسکوپی مستقیم یا غیر مستقیم سعی کنید جسم خارجی را مشاهده نمائید.3- رادیوگرافی ساده از نسوج نرم کاسه چشم یا سی تی اسکن بایستی برای بررسی وجود جسم خارجی حاجب، و نیز بنا به ضرورتهای پزشکی قانونی انجام شوند.4- وقتی که اجسام خارجی در داخل چشم شناسایی و تعیین محل شدند در صورت امکان بایستی برداشته شوند.توجه: ذرات آهن یا مس بایستی برای جلوگیری از بهم ریختگی تاخیری نسوج چشمی در اثر تغییرات دژنراتیو برداشته شوند. بعضی از آلیاژهای جدید تر خنثی بوده و ممکن است قابل تحمل باشد. سایر انواع ذرات، نظیر شیشه یا چینی ممکن است به طور نامحدودی تحمل شوند و معمولا می توان آنها را به حال خود گذاشت. درمانبیمار را جهت برداشتن جسم خارجی به متخصص چشم ارجاع دهید. *** سوختگی های شیمیایی CHEMICAL BURNSسوختگی های شیمیایی جزو اورژانسهایی هستند که در بالاترین اولویت قرار دارند. سوختگی ناشی از مواد قلیائی خیلی شدید تر از سوختگی ناشی از مواد اسیدی است زیرا مواد قلیایی با لیپیدهای غشاء سلولی قرنیه و اطاق قدامی ترکیب شده و منجر به تخریب سلولها و موکوپلی ساکاریدهای استروما می شوند. اسیدها سدی از بافت رسوب یافته را تشکیل می دهند که از وارد آوردن آسیب بیشتر جلوگیری می کند. شدت آسیب ناشی از مواد قلیایی بیشتر بستگی به درجه قلیایی بودن ( ph ) دارد تا به نوع ماده قلیایی که موجب سوختگی شده است. ذرات بسیار ریز مواد قلیایی ممکن است حتی پس از خارج کردن ماده قلیایی در لا به لای قسمت کولوساک باقی مانده و موجب روند تخریبی پیش رونده در چشم گردند. سوختگی قلیایی به علت انقباض صلبیه و آسیب شبکه ترابکولر، موجب افزایش فوری در فشار داخل چشم می گردد. افزایش ثانویه در فشار داخل چشم در عرض 4-2 ساعت بعد به علت آزاد شدن پروستاگلاندین ها اتفاق افتاده و موجب به وجود آمدن یووئیت شدیدی می گردد که کنترل آن از پشت قرنیه کدر مشکل است. از بین رفتن قسمت اعظم اپی تلیوم و عروق ملتحمه و صلبیه در اطراف لیمبوس نشاندهنده پیش آگهی بدی است. درمان1- زمان طلائی ( Golden time ) پس از تماس با مواد شیمیایی فقط 30 ثانیه است.2- قبل از اقدام به حمل بیمار به بیمارستان باید در همان محل ایجاد ضایعه چشم بیمار را با آب فراوان شستشو دهید ( Tap-water lavage ) 3- در بیمارستان با سالین ایزوتونیک استریل ( چندین لیتر ) چشم مبتلا را ( با IV tubig ) شستشو دهید.4- سریعا در قطره از یک محلول بی حس کننده ی موضعی مانند قطره تتراکائین یا پروپاراکائین در چشم مبتلا بچکانید.5- توسط یک آپلکاتور ذرات خارجی باقی مانده در ملتحمه پلکی ( Papebral ) و کولدوساک را خارج کنید ( برای این کار پلک ها را برگردانید ).6- شستشوی مجدد چشم را تازمان طبیعی شدن PH چشم ( 7/7-3/7 ) ادامه دهید7- قطره های میدریاتیک مانند آتروپین 1% یا هماتروپین 5% ، دو قطره روزی دو بار ، رای ایجاد اتساع مردمک و جلوگیری از چسبندگی عنبیه به عدسی ( چسبندگی خلفی ) تجویز کنید.8- پس از پایان یافتن لزوم شستشوی چشم پمادهای آنتی بیوتیکی مانند جنتامایسین 3/0 % هر 4 ساعت یا اریرومایسین 5/0 % هر 6 ساعت یکبار برای جلوگیری از عفونت تجویز نمائید.9- در صورتی که درد بیمار شدید است مسکن های قوی مانند مپریدین 50 تا 75 میلی گرم خوراکی یا عضلانی هر 4 ساعت یا مورفین 10 تا 15 میلی گرم زیر جلدی تجویز کنید.10- در سوختگیهای قلیایی به علت افزایش فشار داخل چشم ناشی از انقباض صلبیه باید مهار کننده ی کربنیک آنهیدرازمانند استازولامید به میزان 500 میلی گرم خوراکی یا وریدی سریعا تجویز شود.11- برای جلوگیری از ذوب شدن قرنیه ( Corneal melting ) در بیماران با سوختگی یا مواردی که نقص در اپی تلیوم قرنیه دارد از قطره های آسکوربات ( Vitamin c ) سیترات استفاده نمائید.12- جهت کنترل افزایش ثانویه فشار داخل چشمی ناشی از سوختگی های قلیائی ، استروئیدهای موضعی ، داروهای ضد گلکوم و عوامل فلج کننده تطابق را طی 2 هفته اول تجویز نمائید. بعد از 2 هفته از تجویز استروئید با احتیاط استفاده نمائید. *** سوختگی های حرارتی ( THERMAL BURNS )سوختگی حرارتی پلکها بر حسب درجه سوختگی درمان متفاوتی دارد. سوختگی سطحی قرنیه پیش آگهی خوبی دارد و فقط لایه سطحی اپی تلیوم قرنیه را درگیر می کند. در صورتی که سوختگی شدید باشد ممکن است سبب نکروز منتشر اپی تلیوم، ادم قرنیه و کاهش بینایی گردد. درمان1- برای کاهش درد از داروهای تسکین دهنده سیستمیک مانند استامینوفن کدئین استفاده کنید.2- برای بررسی چشم قطره تتراکائین تجویز کنید.3- آنتی بیوتیکهای موضعی مانند پماد سیلور سولفاد یازین ( Silver sulfadiazine ) روی موضع سوخته بمالید.4- پانسمان موضع سوخته را حداقل سه بار در روز تعویض نمائید.5- در سوختگی قرنیه آتروپین 1% یا هماتروپین 5% تجویز کنید.6- در صورت سالم بودن قرنیه قطره دگزامتازون 1% تجویز کنید. *** سوختگی ناشی از اشعه ماورای بنفش ULTRAVIOLET IRRADIATIONاشعه ماوراء بنفش حتی در دوزهای متوسط موجب ایجاد یک کراتیت سطحی دردناک می شود. این اشعه بر اثر قرار گرفتن در معرض نور خورشید ( بدون محافظ چشمی ) و انعکاس اشعه از برف ( در اسکی بازهای بدون عینک آفتابی ) و خیره شدن به نور لامپ های ماوراء بنفش موجب ایجاد کراتیت می گردد. اشک ریزش، پرخونی ملتحمه ، کدورت قرنیه و درد وجود دارد. درمان1-به بیمار اطمینان دهید که بیماری حداکثر تا 48 ساعت بعد بهبود می یابد.2- بی حس کننده های موضعی مانند قطره تتراکائین یک یا دو قطره برای کاهش درد در هنگام معاینه تجویز نمائید ( به علت اینکه این داروها موجب تاخیر در بهبود اپلی تلیوم قرنیه می شوند نباید به طور مرتب استفاده شوند).3- یک داروی فلج کننده تطابق با اثر کوتاه مانند سیکلوپنتولات 1% یم یا دو قطره برای از بین بردن اسپاسم سیلیاری تجویز کنید.4- یک پماد آنتی بیوتیکی مانند تتراسیکلین یا قطره سولفاستامید تجویز کنید و چشم را پانسمان کنید.5- در صورت وجود درد شدید یک داروی مسکن سیستمیک تجویز کنید.
